EBM 正しい治療がわかる本 の解説
胃潰瘍・十二指腸潰瘍（消化性潰瘍）
●おもな症状と経過
胃や十二指腸(じゅうにしちょう)の粘膜がなんらかの原因で、傷ついてしまう病気です。
胃は食物を消化するために塩酸やペプシンなどの消化酵素を分泌(ぶんぴつ)しています。しかし、胃自体が消化されることはありません。それは胃の粘膜(ねんまく)から粘液などを分泌することによって守っているからです。しかし、非ステロイド抗炎症薬（NSAIDs）やピロリ菌（ヘリコバクター・ピロリ）により胃の粘膜を守る作用が低下すると粘膜に傷ができやすくなります。
胃や十二指腸にできた傷はその深さにより「びらん」と「潰瘍(かいよう)」に分けられます。「びらん」は粘膜筋板までの浅い傷であり、「潰瘍」は粘膜下層より深い傷です。
胃潰瘍や十二指腸潰瘍の症状としてもっとも多いものは、上腹部あるいはみぞおちの痛みです。とくに空腹時に痛むことが多く、食事をとることで改善することが多いとされていますが、食後に痛む場合もあります。そのほかの症状としては、腹部膨満感(ぼうまんかん)、悪心(おしん)、嘔吐(おうと)、胸やけ、ゲップ、食欲不振などがあります。
潰瘍の重篤(じゅうとく)な合併症としては出血、穿孔(せんこう)（潰瘍が深くなり穴があく）、狭窄（くり返す潰瘍により食べ物の通り道が狭くなる）があり、出血があると吐血(とけつ)（血液と胃酸が混じってコーヒーの残りかすのような黒っぽいものが多い）や下血（タール便と呼ばれる黒い便）がみられます。このような場合は、至急、救急外来を受診する必要があります。穿孔や狭窄は十二指腸潰瘍に多く、どちらも緊急の処置が必要です。
ただし、潰瘍があっても症状がないこともよくあります。とくに高齢者や非ステロイド抗炎症薬などの薬剤を服用している場合に多くみられます。
●病気の原因や症状がおこってくるしくみ
胃潰瘍や十二指腸潰瘍の原因はピロリ菌によるものが大部分で、次に多いのが非ステロイド抗炎症薬によるものです。ピロリ菌は胃粘膜に感染して胃炎をおこすことで、胃粘膜を胃酸によって傷つきやすくしていると考えられています。ピロリ菌が原因であることは、ピロリ菌を除菌すると潰瘍の再発がほとんどなくなることからもわかります。
非ステロイド抗炎症薬は、かぜ薬や痛み止めとして一般的に使用されていますが、胃粘膜の防御を司るプロスタグランジンという生理活性物質の合成を抑えるため、潰瘍ができやすい状態をつくります。
症状などから胃潰瘍や十二指腸潰瘍が疑われる場合は、診断のために上部消化管内視鏡検査（胃カメラ）が行われます。内視鏡検査では潰瘍の有無やその潰瘍の病期（できたばかりなのか、治りかかっているのか）がわかります。また、がんかどうかの鑑別のために、生検（組織を一部採取）して病理組織検査を行う場合もあります。さらには生検によりピロリ菌感染の有無を確認することもできます。
潰瘍のおもな原因であるピロリ菌に感染しているかどうかの検査は、内視鏡を使った検査以外に血液や尿で測定する抗体検査、便中のピロリ抗原検査、尿素を内服してその前後で吐いた息を調べる呼気テストという検査などがあります。
よく行われている治療とケアをEBMでチェック
■ピロリ菌陽性の場合
［治療とケア］各種検査などからピロリ菌陽性が確認された場合は、ピロリ菌の除菌療法が第一選択となる
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ ピロリ菌陽性（感染している）の場合は、除菌ができれば潰瘍の治癒が早くなり、また痛みも緩和します。さらに、その後の潰瘍の再発率は2パーセント前後で、ほとんどの再発を予防することができます。(1)(2)
［治療とケア］活動期の胃潰瘍の場合はピロリ菌の除菌療法後に潰瘍治療薬の追加を行う
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］ 十二指腸潰瘍の場合には、ピロリ菌の除菌療法のあとさらに酸分泌抑制薬などの潰瘍治療薬を追加しても潰瘍が早く治ることはないことが明らかにされています。しかし、活動期（炎症の悪化が進んでいる時期）の胃潰瘍の場合は、ピロリ菌の除菌療法のあとに潰瘍治療薬を追加したほうが、無治療よりも潰瘍が早く治るという報告があります。(3)(4)
［治療とケア］ピロリ菌の除菌に成功した場合には、潰瘍再発予防を目的とした潰瘍治療薬の投与は必要がない
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 前述したように、ピロリ菌が除菌できれば潰瘍治療薬を内服しなくても、ほとんど潰瘍は再発しません。(5)
■ピロリ菌陰性の潰瘍またはピロリ菌陽性でも除菌の適応にならない場合や、除菌できなかった場合
［治療とケア］プロトンポンプ阻害薬が第一選択となる
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ プロトンポンプ阻害薬は胃壁からの酸分泌を抑制することにより、潰瘍の治療に有効です。もう一つの酸分泌抑制薬であるH2受容体拮抗薬との比較では、プロトンポンプ阻害薬のほうが、潰瘍の治癒率が高いという報告があります。(6)(7)
［治療とケア］プロトンポンプ阻害薬を選択できない場合は、H2受容体拮抗薬を投与する
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 副作用などにより第一選択薬としてプロトンポンプ阻害薬を選択できない場合には、H2受容体拮抗薬を投与することが勧められています。(8)(9)
［治療とケア］ピロリ菌陽性だが除菌療法を行わない場合は、初期治療で潰瘍が治ったあとも維持療法が必要である
［評価］☆☆☆☆
［評価のポイント］ ピロリ菌陽性だが除菌療法を行わない場合は、初期治療（潰瘍を治す治療）で潰瘍が治ったからといってそこで治療をやめてしまうと、その後1年間で70パーセント近くが再発してしまいます。そのため、潰瘍が治ったとしても酸分泌抑制薬などで維持療法（潰瘍の再発を防ぐ治療）を続けることが勧められます。(10)(11)
■非ステロイド抗炎症薬（NSAIDs）潰瘍の場合
［治療とケア］非ステロイド抗炎症薬の内服を中止し、潰瘍治療薬を投与する
［評価］☆☆☆☆
［評価のポイント］ 非ステロイド抗炎症薬による潰瘍は、内服を中止することで多くは治癒します。また、潰瘍治療薬を投与した場合、治癒率が上昇します。(12)(13)
［治療とケア］非ステロイド抗炎症薬の内服を中止することができない場合は、プロトンポンプ阻害薬や、プロスタグランジン製剤を併用する
［評価］☆☆☆☆
［評価のポイント］ ほかの病気の治療を行っているなど非ステロイド抗炎症薬の内服を中止することができない患者さんに対しては、強力な酸分泌抑制作用があるプロトンポンプ阻害薬や、粘膜防御を高めるプロスタグランジン製剤を併用することが推奨されています。(14)
［治療とケア］たばこをやめる
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］ 喫煙は胃粘膜の血流を低下させるため、胃潰瘍の危険因子のひとつと考えられています。また、ピロリ菌の除菌療法では喫煙が除菌率を低下させます。しかし、ピロリ菌に感染していない場合には、喫煙が潰瘍発症の原因になるという証拠はありません。(15)
［治療とケア］飲酒をやめる
［評価］☆☆
［評価のポイント］ アルコールは急性胃潰瘍の原因のひとつですが、慢性の消化性潰瘍との関係は明らかではありません。通常の飲酒は潰瘍のリスクにはなりませんが、大量飲酒は喫煙とともに出血性潰瘍や穿孔性潰瘍の危険因子であり、避けたほうがよいでしょう。またピロリ菌の2次除菌で使われるメトロニダゾールという薬剤の内服中は禁酒が必要です。(16)
［治療とケア］コーヒー、紅茶、香辛料を摂取しない
［評価］☆☆
［評価のポイント］ 胃酸分泌を抑えるプロトンポンプ阻害薬やH2受容体拮抗薬を内服していれば、食事による酸分泌への影響はないことがわかっています。多量の摂取は避けたほうがよいと思われますが、厳しい制限は必要ないでしょう。
［治療とケア］ストレスを避ける
［評価］☆☆
［評価のポイント］ ストレスが加わると胃粘膜の血流の低下や過剰な胃酸分泌がおこるため、潰瘍発症のリスクになり得ますが、ピロリ菌に感染していない場合には潰瘍発症の原因になるという証拠はありません。
［治療とケア］手術療法を行う
［評価］☆☆
［評価のポイント］ 内視鏡的治療で止血できない潰瘍出血や潰瘍穿孔、潰瘍による狭窄などの場合に、外科的に手術を行う場合があります。潰瘍穿孔に対しては内科的に治療する場合や、狭窄に対しては内視鏡的に治療する場合もあります。
よく使われている薬をEBMでチェック
酸分泌抑制薬
［薬用途］プロトンポンプ阻害薬
［薬名］オメプラール／オメプラゾン／オブランゼ／オメプロトン（オメプラゾール）(6)(7)
［評価］☆☆☆☆☆
［薬名］タケプロン／タイプロトン／タピゾール／ランソラール（ランソプラゾール）(6)(7)
［評価］☆☆☆☆☆
［薬名］パリエット（ラベプラゾールナトリウム）(6)(7)
［評価］☆☆☆☆☆
［薬名］ネキシウム（エソメプラゾールマグネシウム水和物）(6)(7)
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 胃壁の中の壁細胞からの酸分泌の最終段階を阻害するため酸分泌を抑えます。
酸分泌抑制薬
［薬用途］H2受容体拮抗薬
［薬名］タガメット／カイロック／チーカプト（シメチジン）(8)(9)
［評価］☆☆☆☆☆
［薬名］ツルデック／ラデン／ラニザック（ラニチジン塩酸塩）(8)(9)
［評価］☆☆☆☆☆
［薬名］ガスター／ガスセプト／ガスドック／ストマルコン（ファモチジン）(8)(9)
［評価］☆☆☆☆☆
［薬名］アシノン（ニザチジン）(8)(9)
［評価］☆☆☆☆☆
［薬名］プロテカジン（ラフチジン）(8)(9)
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 胃壁の中の壁細胞のヒスタミン受容体をブロックすることにより酸分泌を抑えます。
ピロリ菌の除菌療法〈1次除菌〉
［薬用途］プロトンポンプ阻害薬（酸分泌抑制薬）、アモキシシリン水和物（ペニシリン系抗菌薬）、クラリスロマイシン（マクロライド系抗菌薬）の3剤を併用する
［薬名］オメプラール／オメプラゾン／オブランゼ／オメプロトン（オメプラゾール）またはタケプロン／タイプロトン／タピゾール／ランソラール（ランソプラゾール）またはパリエット（ラベプラゾールナトリウム）またはネキシウム（エソメプラゾールマグネシウム水和物）のいずれか1剤＋サワシリン／アモリン／パセトシン／ワイドシリン（アモキシシリン水和物）＋クラリス／クラリシッド（クラリスロマイシン）あるいはラベキュアパック（ピロリ菌除去用ラべプラゾールナトリウム配合剤）またはランサップ（ピロリ菌除去用ランソプラゾール配合剤）：3剤が1日分ごと1シートにパックされた製剤(17)
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ プロトンポンプ阻害薬（酸分泌抑制薬）、アモキシシリン水和物（ペニシリン系抗菌薬）、クラリスロマイシン（マクロライド系抗菌薬）の3剤を1週間内服することで、70～80パーセントの人がピロリ菌除菌に成功します。また、ピロリ菌除菌後に再感染することは少なく、再感染率は年間1～2パーセントです。
ピロリ菌の除菌療法〈2次除菌〉
［薬用途］プロトンポンプ阻害薬（酸分泌抑制薬）、アモキシシリン水和物（ペニシリン系抗菌薬）、メトロニダゾール（抗原虫薬）の3剤を併用する
［薬名］オメプラール／オメプラゾン／オブランゼ／オメプロトン（オメプラゾール）またはタケプロン／タイプロトン／タピゾール／ランソラール（ランソプラゾール）またはパリエット（ラベプラゾールナトリウム）またはネキシウム（エソメプラゾールマグネシウム水和物）のいずれか1剤＋サワシリン／アモリン／パセトシン／ワイドシリン（アモキシシリン水和物）＋アスゾール／フラジール（メトロニダゾール）あるいはラベファインパック（ピロリ菌除去用ラべプラゾールナトリウム配合剤）またはランピオンパック（ピロリ菌除去用ランソプラゾール配合剤）：3剤が1日分ごと1シートにパックされた製剤(18)
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 1次除菌にてピロリ菌を除菌できなかった場合、1次除菌で内服した3剤のうち、クラリスロマイシンをメトロニダゾールに替えて1週間内服することにより、90パーセント前後の人がピロリ菌除菌に成功します。なお、メトロニダゾール内服中は禁酒が必要です。
防御因子増強薬
［薬名］アルサルミン／シューアルミン／ツナルミン（スクラルファート水和物）(19)～(21)
［評価］☆☆☆☆
［薬名］サイトテック（ミソプロストール）(19)～(21)
［評価］☆☆☆☆
［薬名］セルベックス／アンタゴスチン／デムナロン（テプレノン）(19)～(21)
［評価］☆☆☆☆
［薬名］ガストローム（エカベトナトリウム）(19)～(21)
［評価］☆☆☆☆
［薬名］アズロキサ（エグアレンナトリウム）(19)～(21)
［評価］☆☆☆☆
［評価のポイント］ プロトンポンプ阻害薬やH2受容体拮抗薬を使用できない場合、選択的ムスカリン受容体拮抗薬（現在ではあまり使用されていない）や一部の防御因子増強薬（スクラルファート水和物、ミソプロストール）の投与が勧められます。ただし、プロトンポンプ阻害薬やH2受容体拮抗薬と併用しても、潰瘍の治癒を高める効果は証明されていません。(22)(23)
総合的に見て現在もっとも確かな治療法
ピロリ菌陽性ならば、第一選択は除菌療法
各種検査などによってピロリ菌陽性が確認された場合は、ピロリ菌の除菌療法が第一選択となります。除菌療法によって痛みが緩和されるとともに、再発も予防できます。
ピロリ菌の除菌ができなければ、プロトンポンプ阻害薬を投与
ピロリ菌陰性の場合や除菌ができなかった場合には、酸分泌抑制薬を投与します。酸分泌抑制薬のなかでは酸分泌抑制効果がもっとも高く、治癒率も高いと報告されているプロトンポンプ阻害薬をまず用います。副作用などなんらかの理由でプロトンポンプ阻害薬を用いることができない場合には、H2受容体拮抗薬を用います。
非ステロイド抗炎症薬が原因の場合は投与を中止するか、プロトンポンプ阻害薬またはプロスタグランジン製剤の投与を
非ステロイド抗炎症薬の副作用で潰瘍が生じている場合には、強力な酸分泌抑制作用があるプロトンポンプ阻害薬あるいは粘膜防御を高めるプロスタグランジン製剤を投与します。
出血など特別な場合には手術
内視鏡的に止血できない大量出血や、胃・十二指腸の穿孔または狭窄など、特別な場合に限って手術が必要になることがあります。
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出典 法研「EBM 正しい治療がわかる本」EBM 正しい治療がわかる本について 情報