痛風/高尿酸血症

EBM 正しい治療がわかる本の解説

痛風/高尿酸血症

どんな病気でしょうか?

●おもな症状と経過
 さまざまな原因で血液や組織中の尿酸(にょうさん)が増え、血清尿酸値が7.0ミリグラム/デシリットルを超えたものを高尿酸血症(こうにょうさんけつしょう)といいます。血液中の尿酸の濃度が高い状態が続くと、尿酸が体のなかに蓄積され、結晶化し(ナトリウムと結合し尿酸ナトリウムとなる)、関節などに徐々に沈着していきます。
 このような高尿酸血症が数年間続いたのち、なんの前ぶれもなく、ある日突然、足の親指の付け根が激痛とともに腫(は)れあがり、熱を伴い、わずかひと晩で起き上がることも、歩くこともできなくなるほどの発作に見舞われることがあります。これが痛風発作です。これは、関節に沈着した尿酸ナトリウムに対して、免疫機能が働き、攻撃を始めるためにおこる炎症です。
 痛風発作は、現れ方は非常に激しいものの、数日から1週間ほどで自然におさまり、まったく症状がなくなります。
 しかし、そのまま放置しておくと1年に1~2回発作がおきるようになり、そのまま適切な対応をしなければ発作の頻度はさらに増し、発作が続く期間も長くなります。当初は親指の付け根だけだった痛みや腫れが、足首や膝(ひざ)の関節、かかと、手のひらの付け根や手指の関節などにおこるようになります。
 また、関節の炎症だけでなく、尿酸ナトリウムが腎臓(じんぞう)にたまり腎機能が低下することもあります。高尿酸血症自体には症状はありませんが、痛風になる可能性が高くなりますから、基本的な治療方針は痛風と同じです。

●病気の原因や症状がおこってくるしくみ
 痛風の原因は、血液中の尿酸が一定量以上に増えるためです。
 尿酸はプリン体(体をつくる細胞の核にある核酸の重要な成分)という物質の老廃物として、本来どんな人の体にも一定量つくられますが、健康な場合は尿中に排泄(はいせつ)されます。
 しかし、血液中の尿酸の量が増えると、排泄しきれずに体内に残った尿酸が関節などの組織のなかで結晶化し、尿酸ナトリウムとしてどんどんたまっていきます。これを異物として認識した白血球が攻撃を始めるために、炎症がおこり、痛風発作となります。
 尿酸は水に溶けにくい物質ですが、高尿酸血症の基準となっている血清尿酸値7.0ミリグラム/デシリットルを超えると、さらに溶けにくくなるといわれています。また、尿がアルカリ性であるほうがよく溶け、酸性の尿だと溶けにくくなります。
 体内で尿酸が増えてくる原因として、動物の内臓などの肉類やプリン体が多い食事、アルコール飲料のとりすぎ、遺伝的な体質、利尿薬の服用、悪性疾患、乾癬(かんせん)、慢性腎不全などがあげられます。

●病気の特徴
 高尿酸血症は中年男性にみられることが多く、日本では成人男子の1.2パーセントにみられるといわれています。以前は、30歳~40歳代の男性がほとんどでしたが、最近では20歳代の患者さんも増えてきています。これは食生活の変化、とりわけ肉食を中心にした欧米化した食事の影響によるものと思われます。高尿酸血症が男性に多く女性に少ないのは、女性ホルモンが尿酸の排泄を高める作用があるためです。


よく行われている治療とケアをEBMでチェック

[治療とケア]痛風発作の急性期には、非ステロイド抗炎症薬を用いる
[評価]☆☆☆☆☆
[評価のポイント] インドメタシンなどの非ステロイド抗炎症薬を使用すると炎症が抑えられ、痛みが軽減します。これは非常に信頼性の高い臨床研究で確かめられています。(1)(6)

[治療とケア]副腎皮質(ふくじんひしつ)ステロイド薬を用いる
[評価]☆☆☆☆☆
[評価のポイント] 消化性潰瘍(しょうかせいかいよう)がある、出血傾向がある、慢性腎不全を合併しているといった場合には非ステロイド抗炎症薬による副作用のリスクが高いので副腎皮質ステロイド薬を使用するようにします。これは、非常に信頼性の高い臨床研究で確かめられています。炎症が激しい場合には、発作をおこしている関節に副腎皮質ステロイド薬を注入する場合もあります。(2)(3)

[治療とケア]痛風発作の前兆がある場合は、痛風発作予防薬(コルヒチン)を用いる
[評価]☆☆☆
[評価のポイント] 痛風発作の前兆(腫れ、鈍痛など)が現れた場合、なるべく早くコルヒチンを服用すると発作の程度が軽減することが、臨床研究によって確認されています。コルヒチンの副作用として吐き気、腹痛、下痢などがあります。(2)

[治療とケア]高尿酸血症を改善するために、尿酸産生阻害薬・尿酸排泄促進薬を用いる
[評価]☆☆☆☆☆
[評価のポイント] 高尿酸血症を引きおこす要因としては、尿酸が通常より多く産出されること、腎臓からの尿酸排泄が低下することがあげられます。検尿によって、どちらがおもな原因であるかが大別できます(両者の混合型もあります)。その原因に応じて尿酸が多く産出されるのを抑えていく薬剤や、尿酸の排泄を促進する薬剤を用います。ただし、尿酸排泄は急激に行うとむしろ痛風発作を招くこともあるので、注意が必要です。痛風発作がおきたときは、それまで尿酸排泄促進薬を使用中であれば継続し、使用していなかった場合は痛風発作がほとんど消えるまで使用開始を待つことにします。これは非常に信頼性の高い臨床研究によって効果が確認されています。(3)(4)

[治療とケア]高尿酸血症の場合、酸性尿になりやすいので、尿pHが6.2~6.8になるように調整する
[評価]☆☆
[評価のポイント] 尿のpH(ペーハー)が低い酸性だと尿中の尿酸が増えやすいので、クエン酸カリウムなどを用いて尿pHを高く保つようにします。これは専門家の意見や経験から支持されています。

[治療とケア]高プリン体食をとらないように食事療法を行う
[評価]☆☆
[評価のポイント] 尿酸のもとになるプリン体を豊富に含んだ食品(肉類、魚介類、大豆、アルコールなど)をとりすぎないように注意します。これは専門家の意見や経験から支持されています。


よく使われている薬をEBMでチェック

痛風発作急性期に鎮痛を目的として
[薬用途]非ステロイド抗炎症薬
[薬名]ナイキサン(ナプロキセン)
[評価]☆☆
[薬名]ニフラン(プラノプロフェン)
[評価]☆☆
[薬名]インドメタシン(インドメタシン)(6)
[評価]☆☆☆☆☆
[薬名]アルボ(オキサプロジン)
[評価]☆☆
[評価のポイント] 痛風発作がおきたときに、炎症と痛みを抑えるためにこれらの薬剤を使用します。関節の痛みに関しては早期に少量服用すれば苦痛は少なくてすみます。インドメタシンとケトロラック(わが国では未発売)を比較して痛風発作の痛みを抑える効果は同等であったとの非常に信頼性の高い臨床研究があります。そのほかの薬も痛風の患者さんでの効果は必ずしも検証されていなくても、インドメタシンと同等の有効性があるものと考えられています。

痛風発作急性期に鎮痛を目的として(消化性潰瘍、出血傾向、慢性腎不全合併例)
[薬用途]副腎皮質ステロイド薬
[薬名]リメタゾン(デキサメタゾンパルミチン酸エステル)
[評価]☆☆☆☆☆
[評価のポイント] 痛風の患者さんに副腎皮質ステロイド薬を使用することは、非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。

痛風発作の前兆時には
[薬用途]痛風発作予防薬
[薬名]コルヒチン(コルヒチン)(2)
[評価]☆☆☆
[評価のポイント] コルヒチンは痛風発作をおこさないようにする薬剤です。効果は臨床研究によって確認されています。

高尿酸血症の改善のために
[薬用途]尿酸産生阻害薬
[薬名]ザイロリック(アロプリノール)(3)
[評価]☆☆☆☆☆
[薬名]フェブリク(フェブキソスタット)(4)
[評価]☆☆☆☆☆
[評価のポイント] 尿酸産生阻害薬の効果は、非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。

[薬用途]尿酸排泄促進薬
[薬名]ユリノーム(ベンズブロマロン)(5)
[評価]☆☆☆☆☆
[評価のポイント] 尿酸排泄促進薬の効果は、非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。

酸性尿の改善のために
[薬用途]酸性尿改善薬
[薬名]ウラリットU(クエン酸カリウム・クエン酸ナトリウム水和物配合剤)
[評価]☆☆
[評価のポイント] 酸性尿改善薬を使用することは、専門家の意見や経験から支持されています。


総合的に見て現在もっとも確かな治療法
痛風発作の激しい痛みをとる
 痛風発作がおこってしまい、炎症関節の痛みや腫れが強い場合、インドメタシン(インドメタシン)などの非ステロイド抗炎症薬の経口薬か坐薬を使い、まず、炎症を抑えて痛みをとるようにします。
 痛風発作をすでに経験したことがある人の場合、痛風発作の前兆と思われる、関節部分のわずかな不快感に気づいたときに、コルヒチン(コルヒチン)を服用すると、発作を予防することができます。
 消化性潰瘍や出血傾向、慢性腎不全のいずれかの病気をもっている場合には、非ステロイド抗炎症薬の副作用がおこる危険性が高くなります。そのため、副腎皮質ステロイド薬の関節内注入を行うこともあります。

高尿酸血症を解消する
 痛風発作のあるなしにかかわらず、高度な高尿酸血症がある場合には、それを解消するために、原因を確認したうえで次の治療をします。尿酸が通常より多く産みだされている場合は、尿酸産生阻害薬のザイロリック(アロプリノール)やフェブリク(フェブキソスタット)を服用し、尿酸の排泄が滞(とどこお)っている場合は、尿酸排泄促進薬のユリノーム(ベンズブロマロン)を服用します。

発作経験者は誘因を避けるようにする
 また、水分の摂取が十分でなかったり、ストレスなどがあったりすると痛風発作をおこしやすいともいわれています。痛風発作をおこしたことのある人は、自分の生活習慣を見直し、発作を引きおこしやすい誘因を見いだして、できるだけそのような状態にならないように努める必要があります。

食事療法はこの法則で行う
 高尿酸血症は、ある程度は食事療法で改善することができます。以下が食事療法の基本的な考え方です。
 1 プリン体を多く含む食品、たとえば肉類、とくにレバーなどは多量にとらないようにする。
 2 脂肪を多くとらないようにする。
 3 糖質、たんぱく質の摂取をひかえる。
 4 アルカリ性食品を多くとるようにする。
 5 水分を十分にとって尿を多くする。ただし、腎臓や心臓が悪い人では、医師の指示に従って慎重に行う。
 6 酒類はなるべくひかえ、1日にビールなら1本、清酒なら1合程度にする。

(1)Pittman JR, Bross MH. Diagnosis and management of gout. Am Fam Physician. 1999;59:1799-1806.
(2)Werlen D, Gabay C, Vischer TL. Corticosteroid therapy for the treatment of acute attacks of crystal-induced arthritis; An effective alternative to nonsteroidal antiinflammatory drugs. Rev Rhum Engl Ed. 1996;63:248-254.
(3)Alloway JA, Moriarty MJ, Hoogland YT, et al. Comparison of triamcinolone acetonide with indomethacin in the treatment of acute gouty arthritis. J Rheumatol . 1993;20:111-113.
(4)Jackson RL, Hunt B, MacDonald PA. The efficacy and safety of febuxostat for urate lowering in gout patients ≥65 years of age. BMC Geriatr. 2012;21:12-11. doi: 10.1186/1471-2318-12-11.
(5)Schepers GW. Benzbromarone therapy in hyperuricaemia; comparison with allopurinol and probenecid. J Int Med Res. 1981;9:511-515.
(6)Shrestha M, Morgan DL, Moreden JM, et al. Randomized double-blind comparison of the analgesic efficacy of intramuscular ketorolac and oral indomethacin in the treatment of acute gouty arthritis. Ann Emerg Med. 1995;26:682-686.

出典 法研「EBM 正しい治療がわかる本」EBM 正しい治療がわかる本について 情報

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