高額療養費制度(コウガクリョウヨウヒセイド)とは？意味や使い方

デジタル大辞泉「高額療養費制度」の意味・読み・例文・類語

こうがくりょうようひ‐せいど〔カウガクレウヤウヒ‐〕【高額療養費制度】

被保険者の医療費の自己負担額が高額になる場合、負担を軽減するために、一定の金額（自己負担限度額）を超えた分が、保険者から払い戻される制度。事前に保険者から限度額適用認定証の交付を受けることで、病院の窓口での支払いを自己負担限度額以内にとどめることもできる。高額医療費制度。

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日本大百科全書(ニッポニカ) 「高額療養費制度」の意味・わかりやすい解説

高額療養費制度
こうがくりょうようひせいど

医療費が高額となった場合に、患者の負担を軽減する制度。暦月（月の初めから終わりまでの1か月間）で、医療機関や薬局の窓口で支払った医療費の自己負担が一定額を超えた場合、超えた金額が健康保険組合などの公的保険から支給される。月をまたいで医療費を合算することはできない。給与所得者などが加入する健康保険や自営業者のための国民健康保険など公的医療保険制度に共通の仕組みで、支給額は加入者の年齢が70歳以上かどうかや所得水準によって異なるが、70歳以上であっても年収が約370万円を超える、現役並みとされる人（自己負担割合が3割の人が該当）には、69歳以下の人と共通の算定方式が適用され、年収に応じて区分された三つのグループごとの計算式に従って負担上限額が決定される。たとえば、年収が約370万～約770万円の人の場合、1か月の医療費が100万円かかり、そのうちの3割（30万円）を窓口で自己負担した際に、実際の負担上限額は8万7430円で済み、21万2570円が高額療養費として支給される。

　年収約370万円以下の人については、70歳以上の場合、住民税非課税の人の1か月の負担上限額は2万4600円（年金収入80万円以下は1万5000円）。住民税を払っている人のうち、一般的な所得（年収約156万円～約370万円）の人は5万7600円である。住民税非課税の人と一般的な所得の人を対象に、外来（通院）だけの負担上限額も定められている。住民税非課税の人は8000円、一般的な所得の人は1万8000円（年間14万4000円）であり、75歳以上で自己負担割合が2割の人は、1万8000円と「医療費の10％に3000円を加算した額」のいずれか低いほうが適用される。

　69歳以下では、住民税非課税の人の負担上限額は3万5400円、年収約370万円以下の人は5万7600円である。

　直近1年間で3回以上高額療養費の支給を受けると、年収約770万円以下の人の場合、4回目からは自己負担の上限は4万4400円（69歳以下で住民税非課税者は2万4600円）にさらに下がる。また、年収が約770万円以上の人の場合も、所得区分に従って、9万3000円または14万0100円に上限額が下がる。同じ月であれば複数の医療機関の自己負担額を合算でき、同じ世帯にいるほかの人（同じ医療保険加入者）の自己負担額を合算して支給を受けることも可能。ただし、入院時の食費や差額ベッド代（個室代）、先進医療にかかる費用などは対象外である。なお、69歳以下の場合、2万1000円以上の自己負担額が合算の対象となる。

　高額療養費制度を利用するには、健康保険組合などの公的保険に支給申請書を提出しなければならず、支給までに3か月程度かかる。診療を受けた月の翌月の初日から2年間は、過去にさかのぼって支給申請できる。血友病の因子補充療法、人工透析、HIV（ヒト免疫不全ウイルス）など、高額な治療を長期間続けなければならない人には、個人負担上限を1万円とする支給特例がある。事前に「限度額適用認定証」か「限度額適用認定・標準負担額減額認定証」「特定疾病(しっぺい)療養受療証」の交付を受けて医療機関に提示すれば、自己負担額を超えている分について、医療機関に支払う必要はない。なお、毎年8月から1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担を合算して基準額を超えた場合、その超えた金額を支給する制度として高額医療・高額介護合算療養費制度がある。

［矢野　武　2023年4月20日］

[参照項目] | 医療保険 | 健康保険 | 国民健康保険

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知恵蔵「高額療養費制度」の解説