EBM 正しい治療がわかる本 「骨粗しょう症」の解説
骨粗しょう症
●おもな症状と経過
骨粗(こつそ)しょう症(しょう)は骨量（骨密度）が減り、骨がもろくなって、結果として骨折しやすくなった全身性の病気です。閉経後の女性に多く、脊椎(せきつい)、大腿骨頸部(だいたいこつけいぶ)（足の付け根部分）、橈骨遠位端(とうこつえんいたん)（手首）、上腕骨近位端(じょうわんこつきんいたん)（腕の付け根部分）などがよく骨折する場所です。
脊椎圧迫骨折をおこすと、骨折そのものの痛みに加えて、背骨が曲がって肺活量が減少したり、横隔膜裂孔(おうかくまくれっこう)ヘルニアや逆流性食道炎などの消化器系の異常がおこりやすくなったりします。腹部膨満感(ふくぶぼうまんかん)、便秘、痔(ぢ)などもみられます。
また、大腿骨頸部骨折は寝たきりの原因になるものです。全身の骨がもろくなっているため、複数の場所で骨折することも珍しくありません。
●病気の原因や症状がおこってくるしくみ
骨の代謝は血液中のカルシウム濃度によってコントロールされています。カルシウム濃度が高くなると、血液中のカルシウムが沈着して骨が形成され、カルシウム濃度が低くなると、骨から血液中にカルシウムが溶けだすしくみです。骨粗しょう症の患者さんは、こうした骨の代謝バランスが崩れていて、本来、緻密な組織である骨が、「ス」の入った大根のようにスカスカの状態になっています。
一方、骨量は成長とともに増えて男女ともに20～30歳にピーク（最大骨量）に達します。この時期までに十分カルシウムを摂取して最大骨量を増やしておくと、将来の骨粗しょう症の予防に有効です。30歳を超えるころから、骨量はゆるやかに減りますが、閉経後の女性では急激に減ります。これは女性ホルモンのエストロゲンが骨の代謝に深く関係しているためで、エストロゲンの減少は骨量の低下を招きます。このため、閉経後の女性は骨粗しょう症になりやすいことが知られています。
ほかに、カルシウムとカルシウムの吸収を助けるビタミンDの不足、リンの過剰摂取、コーヒー・アルコールの飲みすぎや、喫煙、運動不足なども骨粗しょう症の危険因子とされています。
なお、甲状腺機能亢進症(こうじょうせんきのうこうしんしょう)、クッシング症候群、性腺機能低下症、糖尿病など別の病気が原因となって骨粗しょう症となる場合もあります。
●病気の特徴
わが国では女性の患者さんが約980万人、男性を含めると約1280万人が骨粗しょう症と推定されています。女性では55歳を過ぎると急激に骨粗しょう症になる人が増えて、75歳以上では50パーセントを超えています。わが国では、脊椎圧迫骨折が一番多くなっていますが、大腿骨頸部骨折も増加しており、2007年のデータでは年間発生率が15万人（男性約3万人、女性約12万人）となっています。欧米では発生率は減少に転じています。
よく行われている治療とケアをEBMでチェック
［治療とケア］骨量を測定する
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 骨量の測定は直接診断につながるため、とても重要です。検査ではDXA法（Dual energy X-ray Absorptiometry／二重エネルギーX線吸収測定法）などが開発され、現在では簡単に正確に骨量が測定できるようになりました。骨量が少ないと骨折をおこしやすくなることは、非常に信頼性の高い臨床研究でも確認されています。(1)(2)
［治療とケア］X線検査を受ける
［評価］☆☆
［評価のポイント］ 脊椎圧迫骨折があるか、骨量が減っているか、あるいは骨粗しょう症以外の病気があるかといったことを診断するうえで、背骨のX線検査はとても重要だということは、専門家の意見や経験によって支持されています。(1)
［治療とケア］骨代謝マーカーを調べる
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］ 骨には、骨を溶かす細胞（破骨細胞(はこつさいぼう)）と骨をつくる細胞（骨芽細胞(こつがさいぼう)）があり、これらが互いに連携して、骨を溶かしたり（骨吸収）、つくったり（骨形成）しています。骨代謝マーカーとは、このような骨吸収や骨形成に伴って、血液や尿中へと排出される物質のことです。代表的な骨形成マーカーにBAPやP1NP、骨吸収マーカーにNTXやTRACP5bなどがあります。
骨代謝マーカーを測定することで、骨形成と骨吸収の状態がより正確にわかることは臨床研究によって確認されています。ほかの病気との区別や治療法の選択、治療効果の判定などの参考になります。(3)～(8)
［治療とケア］カルシウム製剤を用いる
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ カルシウム製剤の服用によって、骨粗しょう症に伴う骨折の危険を減らすことができます。これは非常に信頼性の高い臨床研究で確認されています。(9)
［治療とケア］ホルモン補充療法(ほじゅうりょうほう)を行う
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 女性ホルモンの一つであるエストロゲン（卵胞ホルモン）は、骨形成を進め、骨吸収を抑えます。閉経後、女性に対して行うエストロゲン補充療法は、骨粗しょう症に伴う骨折の危険を減らすことが、非常に信頼性の高い臨床研究で確認されています。しかし、エストロゲン補充療法は、乳がんや子宮体がんなどの危険性を増加させることが知られており、治療の開始に関しては慎重な判断が必要です。(10)(11)
［治療とケア］カルシトニン製剤を用いる
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 骨吸収を抑制し、骨形成を促進させる作用があるといわれています。骨密度を上昇させる、脊椎圧迫骨折を予防する、骨粗しょう症に伴う痛みをやわらげるといった効果が、海外での非常に信頼性の高い臨床研究で確認されています。ただし、わが国では圧迫骨折後の痛みをやわらげる薬（疼痛治療薬）として用いられており、使用の方法や量が異なりますので、注意が必要です。(12)～(16)
［治療とケア］活性型ビタミンD製剤を用いる
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ ビタミンDは腸でのカルシウム吸収を促進するため、骨粗しょう症の治療に使われます。活性型ビタミンD製剤の服用により、骨粗しょう症に伴う骨折の危険を減らすことができることが、非常に信頼性の高い臨床研究で確認されています。活性型ビタミンDの効果は、カルシウム製剤を併用すると増強します。ただし、カルシウム過剰にならないよう注意する必要があります。著しい高カルシウム血症になると、不整脈(ふせいみゃく)による心停止や腎不全(じんふぜん)、昏睡(こんすい)などがおこります。(17)(18)
［治療とケア］ビタミンK2製剤を用いる
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ ビタミンK2製剤が骨密度を上昇させ、脊椎圧迫骨折を予防する効果があることが、非常に信頼性の高い臨床研究で確認されています。(19)
［治療とケア］ビスホスホネート製剤を用いる
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ ビスホスホネート製剤は、骨吸収を抑制し骨量を増やすため、骨粗しょう症の治療に使われています。骨折防止効果があることが、非常に信頼性の高い臨床研究で確認されています。しかし、長期間むやみに使用すると、大腿骨転子下や骨幹部など通常おこりえない部位におこる骨折（非定型大腿骨骨折）のリスクを増大させる可能性があることが米国医師会誌に発表されました。ただし、これらの非定型大腿骨骨折リスクは低く、大腿骨頸部骨折リスクの低減など有効性と兼ね合わせて考慮されるべきです。(20)(21)
［治療とケア］イプリフラボン製剤を用いる
［評価］☆☆
［評価のポイント］ 骨量を増やす効果と骨折を予防する効果のいずれに対しても、有効であるという報告と有効でないという報告があり、評価が定まっていません。今後、さらなる研究が必要です。(22)～(25)
［治療とケア］日光浴をする
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］ 腸でカルシウムを吸収するためには、ビタミンDが必要です。ビタミンDは日光の紫外線にあたることによって、皮膚のなかで活性型ビタミンDとなり、はじめてその役割を果たすことができるようになります。日光にあたらないと、うまくカルシウムを吸収することができなくなってしまいます。日光浴の効果は臨床研究でも確認されています。(26)(27)
［治療とケア］筋力を鍛える
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 適度な運動は骨量を増やす効果があります。また筋肉が鍛えられ、骨折の危険も減少することが、非常に信頼性の高い臨床研究で確認されています。(28)～(30)
［治療とケア］家をバリアフリーにする
［評価］☆☆☆☆
［評価のポイント］ 骨粗しょう症は骨がもろくなる病気です。「ちょっと廊下で滑った」とか「布団につまずいた」といった、ふつうでは骨折するはずがないような家庭内のささいな事故が、骨折の原因の多くを占めています。また、転倒による骨折は、お年寄りが寝たきりになる大きな原因です。単に屋内の段差をなくしてバリアフリーにするだけでなく、手すりや取っ手をつける、照明を明るくする、風呂場に滑りにくいマットを敷く、通路にある障害物を片づけるなどの工夫も大切です。そのような工夫で骨折を予防できることが、信頼性の高い臨床研究によって確認されています。(31)(32)
よく使われている薬をEBMでチェック
カルシウム製剤(45)(46)
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ さまざまなカルシウム製剤を服用することで、骨密度を高め、骨粗しょう症に伴う骨折の危険を減らせることが非常に信頼性の高い臨床研究で確認されています。
活性型ビタミンD製剤（骨活性化薬）
［薬名］アルファロール／ワンアルファ（アルファカルシドール）(36)(37)
［評価］☆☆☆☆☆
［薬名］ロカルトロール（カルシトリオール）(38)～(41)
［評価］☆☆
［薬名］オキサロール（マキサカルシトール）
［評価］☆☆
［薬名］ホーネル／フルスタン（ファレカルシトリオール）
［評価］☆☆
［評価のポイント］ ビタミンDには、腸でのカルシウム吸収を促進する作用があります。骨粗しょう症に用いられる活性型ビタミンD製剤は、アルファカルシドールのように非常に信頼性の高い臨床研究で効果を認められたものがあります。一方、カルシトリオールの場合は、効果を認めた研究と効果を認めなかった研究があります。ビスホスホネート製剤と併用することでより高い相互効果を表します。
女性ホルモン製剤
［薬用途］エストロゲン
［薬名］エストリール／ホーリン（エストリオール）(10)(11)
［評価］☆☆☆☆☆
［薬用途］黄体ホルモン
［薬名］プロベラ／ヒスロン（メドロキシプロゲステロン酢酸エステル）(33)(34)
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 女性ホルモンを補充することで、骨形成が促進され、骨吸収が抑制されます。このようなホルモン補充療法の効果は、非常に信頼性の高い臨床研究で確認されています。ただし、黄体ホルモンの骨量増加作用は、エストロゲンほど強くありません。
SERM(選択的エストロゲン受容体モジュレーター)
［薬名］エビスタ（ラロキシフェン塩酸塩）(47)
［評価］☆☆☆☆☆
［薬名］ビビアント（バゼドキシフェン）(47)
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERM）は、エストロゲン製剤の1種です。従来のエストロゲン製剤とは違い、子宮や乳房などに存在するエストロゲン受容体には作用させず、骨に存在するエストロゲン受容体にのみ作用させます。これによって、エストロゲン製剤による発がん性を回避することができます。
カルシトニン製剤（骨吸収抑制薬）
［薬名］エルシトニン（エルカトニン）(35)
［評価］☆☆☆☆☆
［薬名］カルシトラン（サケカルシトニン）(12)～(16)
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 骨吸収を抑制し、骨量を増やす作用があることが、非常に信頼性の高い臨床研究で確認されています。
ビタミンK2製剤（骨形成促進薬）
［薬名］グラケー／ケイツー（メナテトレノン）(19)
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 骨密度を上昇させ、脊椎圧迫骨折を予防する効果があることが、非常に信頼性の高い研究で示されています。ただし、血液を固まりにくくする薬（ワーファリン）を使用している人は、ビタミンK2製剤との併用で薬の作用が弱まる可能性がありますから、注意が必要です。
イプリフラボン製剤（骨代謝改善薬）
［薬名］オステン（イプリフラボン）(22)～(25)
［評価］☆☆
［評価のポイント］ 効果を認めた研究と、効果を認めなかった研究の両方があります。
ビスホスホネート製剤（骨代謝改善薬）
［薬名］ボナロン／フォサマック（アレンドロン酸ナトリウム水和物）(20)(21)
［評価］☆☆☆☆☆
［薬名］ベネット／アクトネル（リセドロン酸ナトリウム水和物）(44)
［評価］☆☆☆☆☆
［薬名］ダイドロネル（エチドロン酸二ナトリウム）(42)(43)
［評価］☆☆☆☆
［薬名］ボノテオ／リカルボン（ミノドロン酸水和物）
［評価］☆☆☆☆
［評価のポイント］ 骨吸収を抑制して骨量を増やし、骨折を防止する効果があることが、非常に信頼性の高い臨床研究で確認されています。なお、服用後の飲食制限や服用時の姿勢など服用方法に注意が必要です。
副甲状腺ホルモン薬
［薬名］テリボン／フォルテオ（テリパラチド）(47)
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 副甲状腺ホルモンは骨吸収を促進するホルモンではありますが、断続的に投与することで逆に骨芽細胞を増加させる作用があることが臨床研究で証明されています。骨芽細胞の数が増えることで結果的に骨形成が促進されます。
ヒト型抗RANKLモノクローナル抗体製剤
［薬名］プラリア（デノスマブ）(47)
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ デノスマブは、RANKL（破骨細胞の形成・機能・生存に重要な役割を果たすたんぱく質）を標的とする抗体です。RANKLを特異的に阻害し、破骨細胞がつくられるのを抑えることで骨吸収を抑制します。その結果、骨量を増加させ、骨強度を増強させると考えられています。6カ月に1度外来で注射をする製剤です。わが国では、2013年に販売開始となりました。デノスマブの効果は非常に信頼性の高い臨床研究で証明されています。
総合的に見て現在もっとも確かな治療法
若いうちから、骨量の“貯金”を
骨粗しょう症は現在、世界的な規模でもっとも精力的に研究が行われている病気の一つです。骨粗しょう症はおこってしまってから治療をするより、予防をしたほうがずっと効果的で、身体面の負担もかかる医療費も少なくて済みます。中年以降、理想的にはもっと若いとき、最大骨量に達するといわれる20歳～30歳代を迎える前から、カルシウムを多めにとり、運動をし、日光にあたるなどして、骨量をできるだけ増やしておくことが大切です。
カルシウム製剤などの薬物療法が効果的
腰痛などの症状があってX線検査やDXA法などの検査をした結果、骨量が少ない、あるいはすでに脊椎圧迫骨折をおこしていることがわかったなら、カルシウム製剤や活性型ビタミンD製剤、カルシトニン製剤、ビスホスホネート製剤、女性ではホルモン補充療法などを組み合わせて治療する必要があります。近年は、SERM(選択的エストロゲン受容体モジュレーター)、ヒト型抗RANKLモノクローナル抗体製剤など新しい薬剤も登場してきました。
これらはすべて、非常に信頼性の高い臨床研究で効果が検証されています。個人個人の症状に合わせて、使い分けられます。
ホルモン補充療法の副効果に疑問
女性に対しては、ホルモン補充療法も骨粗しょう症の効果的な治療法です。
これはほてりやめまい、頭痛などのいわゆる更年期症状を抑えるだけでなく、狭心症や心筋梗塞(しんきんこうそく)といった冠動脈疾患、さらには認知症の発症も予防できるのではないかと、つい最近まで考えられていました。
しかし、大規模なランダム化比較試験では、冠動脈疾患も認知症も予防できないという結果になり、ホルモン補充療法をどのように評価すべきか、議論が続いています。
バリアフリーなどの配慮で転倒防止を
骨粗しょう症は骨がもろくなって骨折しやすくなる病気ですから、骨折の直接原因となる転倒を予防することが、とても重要です。家の床の段差をなくしてバリアフリーにしたり、廊下や階段の壁に手すりや取っ手をつけたり、照明を明るくしたり、風呂場に滑りにくいマットを敷くなどの工夫が求められます。
このような配慮は骨粗しょう症の有無にかかわらず、お年寄りにとっては寝たきりの予防としても大切なことです。
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出典 法研「EBM 正しい治療がわかる本」EBM 正しい治療がわかる本について 情報