腰椎椎間板ヘルニア

EBM 正しい治療がわかる本

腰椎椎間板ヘルニア

どんな病気でしょうか?

●おもな症状と経過
　どちらか一方のお尻から太ももの裏、ふくらはぎの裏から外側にかけてしびれや痛みを伴う腰痛がみられます。この痛みを坐骨神経痛(ざこつしんけいつう)ともいいます。仰向けに寝た姿勢で膝を伸ばしたまま足を交互に持ち上げて、どちらかの足（太もも・ふくらはぎ）の裏側に痛みが走る場合は、この病気が疑われます。
　症状が進行すると、痛みのあるほうの足の筋力が落ちて、つま先立ちができなくなります。重いものを持ち上げたときなどに発症する急性のものと、次第に症状が強くなっていく慢性のものがあります。急性の場合は、痛みが激しく立ち上がれないこともあります。

●病気の原因や症状がおこってくるしくみ
　背骨を構成する一つひとつの骨を椎体(ついたい)といいます。そのうち腰の部分にあるものが腰椎(ようつい)で、腰椎と腰椎の間にあってクッションの役目をしているのが椎間板(ついかんばん)です。
　椎間板の中心には髄核(ずいかく)と呼ばれるゼラチン状のものがありますが、それは加齢とともに弾力性を失います。そこへ慢性もしくは急性の力が加わると、髄核を取り囲んでいる線維輪(せんいりん)を膨らませたり、線維輪に亀裂が生じて髄核が外に飛びだしたりします。その結果、腰や足につながる神経を圧迫して、痛みやしびれが現れます。これが椎間板ヘルニアです。
　第四、第五腰椎の間にある椎間板に発生することがいちばん多く、その次が一つ下にあたる第五腰椎と第一仙椎(せんつい)の間です。体を動かしたり、せきやくしゃみをしたりすると痛みを感じることが多く、安静にしていると痛みはおさまります。

●病気の特徴
　椎間板の変性が進む30歳～40歳代の男性に多くおこります。男：女の比率は1.6：1です。腰痛の原因には腰椎椎間板ヘルニア以外にも椎間関節症や腰椎周囲の筋膜の炎症など、さまざまなものがあります。


よく行われている治療とケアをEBMでチェック

［治療とケア］消炎鎮痛薬を用いる
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］　椎間板ヘルニアの痛みに対しては、消炎鎮痛薬がよく用いられています。その効果は、非常に信頼性の高い臨床研究で認められています。ただし、消炎鎮痛薬で痛みがおさまるのは、軽症の場合に限られています。仮に薬で痛みがとれた場合でも、一時的に痛みを感じていないだけで、ヘルニア自体がなくなったわけではありません。痛くないからといって、無理をするのは禁物です。また、消炎鎮痛薬の副作用には十分注意する必要があります。(1)(2)

［治療とケア］筋弛緩薬(きんしかんやく)を用いる
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］　痛みが発生すると、筋肉が異常に緊張して患部の血行障害がおこり、痛みをさらに増強させるといわれています。筋肉の緊張をやわらげる筋弛緩薬は、このような悪循環を取り除くために使用されます。非常に信頼性の高い臨床研究で効果が確認されています。(3)

［治療とケア］硬膜外(こうまくがい)に局所麻酔薬や副腎皮質(ふくじんひしつ)ステロイド薬、その混合液を用いる
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］　背骨（脊柱(せきちゅう)）のなかを走っている脊髄(せきずい)という太い神経の周り（硬膜外）に、局所麻酔薬や副腎皮質ステロイド薬、あるいはその混合液を注射し、末梢神経(まっしょうしんけい)や交感神経をしびれさせて、一時的に痛みをとる方法です。非常に信頼性の高い臨床研究によって、痛みを緩和(かんわ)させる効果が確認されています。(4)～(6)

［治療とケア］消炎薬が塗布された湿布を貼る
［評価］☆☆
［評価のポイント］　消炎薬が塗られた湿布を貼ることで薬が皮膚を通して患部へ浸透し、鎮痛作用がもたらされます。これは専門家の意見や経験から支持されています。

［治療とケア］骨盤牽引(こつばんけんいん)（腰椎牽引）を行う
［評価］☆☆
［評価のポイント］　骨盤に力を加えて引っ張ります。脊椎の間を広げることで、髄核の突出を減少させ、神経への圧迫を軽くするとともに、筋肉の緊張もやわらげて、安静に保ちます。15～20分間、断続的に牽引する間欠牽引(かんけつけんいん)と、ごく弱い力で数時間牽引する持続牽引があります。ただし、この治療の効果を検討した臨床研究では、残念ながら効果がないと結論づけているものも少なくありません。(7)

［治療とケア］椎間板内酵素注入療法(ついかんばんないこうそちゅうにゅうりょうほう)（キモパパイン注入療法）を行う
［評価］☆☆
［評価のポイント］　パパイヤ療法とも呼ばれています。パパイヤの樹液から取れるたんぱく質分解酵素（キモパパイン酵素）を使って、髄核の一部を溶かす治療法です。非常に信頼性の高い臨床研究で効果は確認されていますが、アレルギーによる死亡例もあり、日本でこの療法は認められていません。(8)

［治療とケア］後方椎間板切除術(こうほうついかんばんせつじょじゅつ)（ラブ法）を行う
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］　椎間板ヘルニアの一般的な手術法としてラブ法があり、臨床研究によって効果が確認されています。ラブ法は、全身麻酔下で背中を数センチ切開して脊椎を露出し、神経を覆っている腰椎（背骨）のない部分（椎弓の黄色靭帯）を切除して、硬膜と神経根をよけながら飛び出た髄核組織（ヘルニア）を切除、摘出する手術方法です。手術時間は通常30分から1時間程度です。(9)

［治療とケア］顕微鏡下椎間板切除術（MD法）
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］　顕微鏡下椎間板切除術は、ラブ法を顕微鏡下で行う手術法です。全身麻酔下で、約1.5～3センチメートル切開し髄核を摘出します。ラブ法と同様の効果が報告されています。(10)～(12)(19)(20)

［治療とケア］内視鏡下椎間板切除術（Micro Endoscopic Discectomy：MED）
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］　内視鏡視下手術（MED法）とは、腰椎の周囲の筋肉に1.6ミリメートルの管をいれて、筋肉をはがすことなく神経を確認してヘルニアを摘出する方法です。筋肉などの軟部組織を骨から剥離しないため、出血が少なく術後の疼痛も軽微で済みます。顕微鏡下椎間板切除術と比較した研究では、同様の効果が認められています。(19)(20)

［治療とケア］経皮的(けいひてき)髄核摘出術（Percutaneous Nucleotomy: PN）を行う
［評価］☆☆☆☆
［評価のポイント］　経皮的椎間板髄核摘出術とは、局所麻酔下で、X線画像を見ながら背骨の少し横の皮膚から直径約5ミリメートルの管を椎間板に刺して中の髄核を吸引することで、飛び出している髄核を内側へ引き込み、神経根を圧迫しないようにする手術法です。その効果は信頼性の高い臨床研究によって確認されています。日本ではあまり行われていない手術法ですが、欧米では日帰り手術として行われています。(13)(14)

［治療とケア］経皮的レーザー椎間板減圧術（PLDD）を行う
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］　経皮的レーザー椎間板減圧術（PLDD)は、保存療法と、切開による手術の中間的治療法として位置付けられています。日本では1992年から行われており、比較的実績の浅い手術法です。レーザー手術（PLDD)は、椎間板の内部へ、直接皮膚の上から数ミリの針を刺し、髄核にレーザーを照射します。レーザーにより蒸発した髄核部に、空洞ができ、そこからの引圧で、飛び出している髄核を引っ込めます。そうすることで神経の圧迫をなくし、症状を改善させることを目的とした手術です。残念ながら、すべての椎間板ヘルニアに有効とは言えず、初期の椎間板ヘルニアにのみ有効との報告があります。入院の必要がなく日帰りででき、局所麻酔で行われるので体への負担が少なくなります。ただし、保険適用外の治療なので、費用は自費となります。(15)


よく使われている薬をEBMでチェック

消炎鎮痛薬
［薬名］ボルタレン（ジクロフェナクナトリウム）(16)(17)
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］　炎症を鎮め、痛みをやわらげます。非常に信頼性の高い臨床研究で効果が確認されています。

筋弛緩薬
［薬名］リンラキサー（クロルフェネシンカルバミン酸エステル）(3)(18)
［評価］☆☆☆☆☆
［薬名］ミオナール（エペリゾン塩酸塩）(21)
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］　筋肉の緊張をやわらげる薬です。これらの効果は非常に信頼性の高い臨床研究で確認されています。


総合的に見て現在もっとも確かな治療法
副作用に気をつけながら、痛み止めなどの薬を
　椎間板ヘルニアの治療は、痛みを軽くするための治療と、突出した髄核による神経症状に対する治療があります。
　痛みについては、消炎鎮痛薬や筋弛緩薬などの経口薬、局所麻酔薬や副腎皮質ステロイド薬、あるいはそれらの混合液などの硬膜外注射が有効なことが、非常に信頼性の高い臨床研究で証明されています。副作用がでないことを注意深く確認しながら、これらの薬を用います。
　湿布の効果についてはやや疑問がありますが、皮膚炎さえおこらなければ、比較的安全ですので、用いてもよいでしょう。

痛みが軽減したら、無理のない範囲で動く
　強い痛みがある間は、ある程度安静にせざるをえません。しかし、薬などを用いて痛みがやわらいできたら、安静にしているより、無理をしない範囲で動くほうがよいというのが、最近の考えです。腹筋など筋肉を強化するためにも軽い運動が必要でしょう。8～9割の人は3カ月程度で髄核が吸収されて改善することが多くなっています。また、一部の人ではしびれや筋力低下が残存することもあります。

神経症状があれば、手術の選択も
　外科的治療法はさまざまなものが提唱され、多くの研究が行われています。このこと自体、現在までに決定的な外科的治療法がないことを示しています。
　痛みの強い急性期には、痛みを抑えるというより、突出した髄核による神経の圧迫症状を取り除く目的で、手術が行われています。
　ただし、これまでの臨床研究では、長期的にみて手術が薬物療法に比べ、高い有効性を示しているものは必ずしも多くありません。外科的治療に関しては、今後も継続的な検討が必要だと考えられます。
　現在のところ、手術が選択肢となるのは、下肢が動かしにくいとか、感覚に異常がある、尿や便が出しづらいなどの神経症状がある場合に限られます。手術を受けるかどうか、またどんな手術法を選択するかは、整形外科医の説明をよく聞いて納得したうえで決めるとよいでしょう。

日常生活の改善も
　この病気のおもな症状である腰痛は、腹筋や背筋が衰えたり、肥満、一定の姿勢をとり続けたりすることで悪化します。適度な運動をし、肥満気味の人は体重を減らすなど、本人の努力も大切です。

(1)Abild KL, Rasmussen AK, Bentsen HK, et al. Treatment of patients with lumbar disc prolapse with ibuprofen. A controlled clinical trial. Ugeskr Laeger. 1990;152: 1526-1528.
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(3)Browning R, Jackson JL, O'Malley PG. Cyclobenzaprine and back pain: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2001;161:1613-1620.
(4)Carette S, Leclaire R, Marcoux S, et al. Epidural corticosteroid injections for sciatica due to herniated nucleus pulposus. N Engl J Med. 1997;336:1634-1640.
(5)Buchner M, Zeifang F, Brocai DR, et al. Epidural corticosteroid injection in the conservative management of sciatica. Clin Orthop. 2000;(375):149-156.
(6)Vad VB, Bhat AL, Lutz GE, et al. Transforaminal epidural steroid injections in lumbosacral radiculopathy: a prospective randomized study. Spine. 2002;27:11-16.
(7)van Tulder MW, Koes BW, Assendelft WJ, et al. Chronic low back pain: exercise therapy, multidisciplinary programs, NSAID's, back schools and behavioral therapy effective; traction not effective; results of systematic reviews. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:1489-1494.
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(10)Barrios C, Ahmed M, Arrotegui J, et al. Microsurgery versus standard removal of the herniated lumbar disc. A 3-year comparison in 150 cases. Acta Orthop Scand. 1990;61:399-403.
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(12)Henrikson L, Schmidt V, Eskesen V, et al. A controlled study of microsurgical versus standard lumbar discectomy. Br J Neurosurg. 1996;10:289-293.
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(19)Up To Date: Subacute and chronic low back pain: Surgical treatment.
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出典　法研「EBM 正しい治療がわかる本」

六訂版 家庭医学大全科

腰椎椎間板ヘルニア
ようついついかんばんヘルニア
Lumbar disc herniation
(運動器系の病気（外傷を含む）)

どんな病気か

　腰椎は5個の椎骨(ついこつ)からなり、上半身を支える脊柱(せきちゅう)のなかでも最も大きな荷重を受けもちます。同時に可動性も大きいため、椎間板の障害を起こしやすい部位です。椎間板ヘルニアは椎間板・線維輪に亀裂が入って、内部の髄核(ずいかく)が脱出して神経組織を圧迫した状態です。

　通常、激しい腰痛と片側の下肢痛・しびれ感を引き起こします。疼痛やしびれ感の部位は、圧迫される神経によって異なります。神経症状の強い場合は障害神経の支配筋に運動麻痺を生じます。神経根の圧迫による完全な運動麻痺の回復は困難であり注意を要します。

　有病率は人口の約1％とされ、好発年齢は20～40代で比較的若い人に多い病気です。

　近年、椎間板から脱出した髄核が縮小・消失する自然消退の過程をとる場合があることがわかってきましたが、いまだそれに要する期間や割合は明らかになっていません。

原因は何か

　椎間板ヘルニアは、あるひとつの原因で起きるわけではなく、いろいろな因子(多因子)が影響して発症します。重労働・喫煙などの環境因子や遺伝的因子の影響があると考えられている一方、スポーツの影響は不明です。

症状の現れ方

　多くの場合、初期には腰痛が出現し、その後片側の足の痛みやしびれが加わってきます。重量物の挙上(きょじょう)などで急に腰痛が出現する場合と、徐々に起きる腰痛の場合があります。

　腰痛に続いて大腿から下腿や足部にかけて電気の走るような痛みやしびれが加わってくることが多く、ほとんどは片側性です。この痛みは、咳やくしゃみで増悪するのが特徴的です。

　筋力低下がゆっくり起きる場合は、腰や足の痛みが軽くなってから膝折れやスリッパが脱げるなどの症状で気づくこともあるので注意を要します。さらに、排尿・排便の感覚がわからなくなったりする場合は、緊急に対処する必要があります。

検査と診断

　診察所見と画像所見が一致して初めて診断がつきます。画像検査ではX線検査のみではヘルニアの診断は不可能です。MRIが最も有用な検査となりますが、MRIで椎間板ヘルニアを認めても症状がない場合は治療の対象になりません。

　さらに詳しい検査として、脊髄造影・椎間板造影・神経根造影・CTなどの検査があり、必要に応じて追加することになります。

治療の方法

　通常、進行性の麻痺症状がある場合を除き、保存療法を行います。保存療法として、まずは急性期のベッド上安静からコルセットによる安静があります。薬物療法としては、消炎鎮痛薬や筋緊張弛緩薬などが疼痛軽減に有効です。さらに疼痛が激しい場合は、硬膜外ブロックや神経根ブロックなどのブロック療法があります。ほとんどの場合、3カ月以内の保存療法で軽快します。

　運動麻痺が進行する場合や排尿・排便障害が出現した場合、また保存療法で疼痛が軽快しない場合などは手術療法が選択されますが、手術に至るのは10～30％程度です。

　後方からの椎間板切除術が一般的ですが、肉眼による手術のほかに顕微鏡や内視鏡を用いて手術による侵襲をできるだけ小さくする術式があります。基本的にはほとんどの場合で椎間板ヘルニアの切除のみで対応しますが、同一椎間板での複数回手術例や巨大ヘルニアなどの場合は、同時に脊椎固定術を追加することもあります。このほかに、局所麻酔下に小切開で行う方法として経皮的椎間板摘出術がありますが、手術に比べて有効率は低くなります。

　手術療法での問題点として5～10％程度の再発があることがあげられ、手術を受ける際には理解しておく必要があります。

病気に気づいたらどうする

　頻度の高い疾患であることからさまざまな民間療法もありますが、正確な診断は必ずしも容易ではありません。まずは整形外科を受診して、診断を受けたあとは治療法の選択に患者さん自身も参加してください。

久保　紳一郎

出典　法研「六訂版 家庭医学大全科」

デジタル大辞泉

ようつい‐ついかんばんヘルニア〔エウツイ‐〕【腰椎椎間板ヘルニア】

腰椎で起こる椎間板ヘルニア。腰痛や座骨神経痛の原因であることが多く、若年者から高齢者まで幅広い年代でみられる。
[補説]椎間板ヘルニアは頸椎や胸椎でもみられるが、腰椎で発生するものが最も多い。

出典　小学館