内視鏡的操作による尿路結石除去術

六訂版 家庭医学大全科

内視鏡的操作による尿路結石除去術
(腎臓と尿路の病気)

　経皮的腎瘻(けいひてきじんろう)造設後に経皮的に内視鏡（腎盂鏡(じんうきょう)）を挿入して腎盂内の結石を観察しながら破砕する経皮的腎砕石術(さいせきじゅつ)（PNL）と、尿道・尿管に内視鏡（尿管鏡）を挿入して尿管結石を破砕する経尿道的尿管砕石術（TUL）があります。

　体外衝撃波砕石術（ESWL）に先駆けてPNLが施行されていましたが、ESWLの普及によってPNLは限定された治療法になりました。しかし、ESWLも限界があるため、大きな結石に関しては依然としてPNLは有用です。

　中部尿管以下の結石で一般によく行われるTULは、腰椎(ようつい)麻酔または硬膜外(こうまくがい)麻酔下に砕石位（両足を開いて軽く上にあげた体位）で行います。

　膀胱鏡を挿入し、尿管口から尿管・腎盂までガイドワイヤーを挿入し、膀胱鏡を抜いてから、尿道から尿管鏡をガイドワイヤーに沿って尿管内に挿入します。熟練していればガイドワイヤーは必ずしも必須ではありませんが、目安になるので安全な方法です。

　尿管口が狭い場合には、尿管バルーンダイレーターで拡張してから尿管鏡を尿管内に挿入します。

　尿管鏡は通常、硬性尿管鏡を使用しますが、結石が衝撃などで腎盂内にもどってしまった場合には、軟性尿管鏡を使用して砕石するか、尿管ステントを留置してESWLに切り替える必要があります。

　内視鏡下およびX線透視下で、尿管鏡を進めて結石まで到達させます。次に、結石を観察しながら砕石装置で砕石します。砕石装置は大きく分けて、超音波、レーザー、圧搾(あっさく)空気電気衝撃（小型のドリルのようなもの）、電気水圧衝撃の4種類があります。排石可能な大きさになるまで砕石して、尿管ステントを留置して手術は終了です。

　PNLは、硬膜外麻酔または全身麻酔下に腹臥位(ふくがい)（腹ばい）で行います。まず、超音波ガイド下およびX線透視下で腎杯を穿刺し、腎瘻を造設します。サンゴ状結石や大きな腎結石の場合には腎瘻を造設するスペースがあまりなく、困難な場合もあります。腎瘻が造設されたあとは、腎盂鏡が挿入できるまで腎瘻を拡張して腎盂鏡を挿入します。

　TULと同様に、内視鏡観察下に砕石装置で破砕します。大きな結石の場合には、結石を直接体外につまみ出すこともあります。砕石後は腎瘻を留置して手術は終了です。

出典　法研「六訂版 家庭医学大全科」