EBM 正しい治療がわかる本の解説
糖尿病性網膜症
●おもな症状と経過
慢性的な高血糖（血液中の糖濃度が高い状態）を糖尿病と呼び、血糖値のコントロールが悪いまま糖尿病が進行すると、全身の毛細血管や神経組織のさまざまな合併症がおこってきます。糖尿病性網膜症(とうにょうびょうせいもうまくしょう)はそうした糖尿病の三大合併症の一つです。
糖尿病性網膜症は網膜（眼球の奥にある、視神経が分布している部分）の毛細血管がもろくなり、血管壁が破れて出血しやすくなったり、血管がつまる血栓(けっせん)ができやすくなったりします。ほとんど自覚症状のないままに進行するため、手遅れになって失明に至ることも少なくありません。糖尿病と診断されたら、眼科での定期的な検査を受けたほうがいいでしょう。
糖尿病性網膜症の進行度合（病期）は単純性網膜症（もっとも初期の段階で、網膜の毛細血管に血管瘤(けっかんりゅう)ができたり、点状・斑状出血(はんじょうしゅっけつ)などの出血がみられる）、増殖前糖尿病性網膜症（新生血管が増殖する前の段階で、出血や血液の一部が漏れだす頻度(ひんど)が高くなり、毛細血管が拡張したり、急に途絶えるといった異常がみられる）、増殖糖尿病性網膜症（新生血管が増殖しその周囲に増殖膜ができ、出血が頻繁(ひんぱん)におこる。網膜剥離(もうまくはくり)をきたす場合もあり、この段階ではじめて視力低下などの自覚症状が現れる）といった三段階に分かれ、それぞれの病期によって治療の方針が変わってきます。
●病気の原因や症状がおこってくるしくみ
慢性的に高血糖状態が続くと毛細血管がもろくなったり、血栓ができやすくなったりします。そのため、血液の流れが滞(とどこお)り、網膜の細胞が壊死(えし)すると、新しい血管（新生血管）が形成されますが、この血管は非常にもろく、出血がおきたり、血液の成分が漏れだしたりすることもあります。
●病気の特徴
糖尿病は中高年に多い生活習慣病ですが、一般に糖尿病を発病して10年ほどで網膜症を合併するといわれています。毎年3000人程度がこの病気のために失明していて、わが国の成人での失明原因としては緑内障に続く第二位にあげられています。年々増加の傾向にあり、緑内障の原因の一部には糖尿病性血管新生緑内障も含まれています。
よく行われている治療とケアをEBMでチェック
■単純性網膜症
［治療とケア］血糖値を正常の範囲でコントロールする
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 網膜症の進展を阻止するためには、まず血糖値をコントロールすることが重要です。その方法としては食事療法、運動療法、薬物療法があります。これらの効果は非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。ただし血糖値をあまりにも急激に変動させると網膜症を悪化させることがわかっているため、食事や運動は医師の指示に従って慎重に行うべきです。(1)～(13)
［治療とケア］血圧をコントロールする
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 合併する高血圧を治療することで網膜症の進展を抑制できることが、非常に質の高い研究で確認されています。(14)(15)
［治療とケア］薬物治療を行う
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 糖尿病網膜症の合併症である黄斑浮腫(おうはんふしゅ)（網膜の中心がむくんでいる状態）に対して、病気の進行に関係しているとされる物質（VEGF:血管内皮細胞増殖因子）が明らかになっています。その物質に対する抗体（抗血管内皮細胞増殖因子抗体）や副腎皮質(ふくじんひしつ)ステロイド薬(やく)を硝子体内に注入する治療法の効果が、非常に質の高い臨床研究で確認されています。レーザー光凝固療法との併用でより高い効果が期待できるという結果が報告されています。しかし、現在日本では副腎皮質ステロイド薬の硝子体内注入は保険診療では行えません。(16)～(21)
■増殖前糖尿病性網膜症
［治療とケア］出血や血液の成分が漏れだし、滲出斑(しんしゅつはん)や軟性白斑(なんせいはくはん)が多くみられる場合はその進行を抑制する目的で薬を用いる
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］ 進行を抑制する目的で使用されるプロテインキナーゼ阻害剤の効果が研究中です。(22)(23)
［治療とケア］薬物療法を行う
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 黄斑浮腫のある場合には、抗血管内皮細胞増殖因子抗体や副腎皮質ステロイド薬を硝子体内へ注入する治療法が、高い効果を期待できるという結果が確認されています。しかし、現在日本では副腎皮質ステロイド薬の硝子体内注入は保険診療では行えません。(16)～(21)
［治療とケア］レーザー光凝固療法を行う
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 壊死に陥った神経組織をレーザー光で凝固させる方法です。壊死部分が広がるのを食い止め新生血管の増殖を防ぐことができます。
この治療の効果は、非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。(24)(25)
■増殖糖尿病性網膜症
［治療とケア］レーザー光凝固療法を行う
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 新生血管の増殖がそれほど広がっていなければレーザー光凝固療法を行います。この効果は非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。(26)～(29)
［治療とケア］新生血管が増殖し、網膜剥離をきたしている場合などには硝子体手術を行う
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］ 症状が進み新生血管が発生した場合は、レーザー光凝固療法での治療は困難になります。その段階で硝子体手術（硝子体から増殖した新生血管や増殖膜を取り除く）を行うことの有効性は臨床研究によって確認されています。しかし、視力の完全な回復はのぞめないことが一般的です。(30)～(32)
［治療とケア］薬物療法を行う
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 病気の進行に関係しているとされる物質（VEGF:血管内皮細胞増殖因子）に対する抗体（抗血管内皮細胞増殖因子抗体）や副腎皮質ステロイド薬の硝子体内注入の効果が、非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。しかし、現在日本では副腎皮質ステロイド薬の硝子体内注入は保険診療では行えません。(33)～(38)
よく使われている薬をEBMでチェック
血糖降下薬
［評価のポイント］ 糖尿病を参照してください。
抗血管内皮細胞増殖因子抗体
［薬名］ルセンティス（ラニビズマブ） (16)～(18)(20)
［評価］☆☆☆☆☆
［薬名］アイリーア（アフリベルセプト）(21)
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 黄斑浮腫のある場合には、抗血管内皮細胞増殖因子抗体の硝子体内注入が、高い効果を期待できるという結果が非常に信頼性の高い臨床研究により確認されています。
副腎皮質ステロイド薬
［薬名］ケナコルト（トリアムシノロン）(19)
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 黄斑浮腫のある場合には、副腎皮質ステロイド薬の硝子体内注入が、高い効果を期待できるという結果が非常に信頼性の高い臨床研究により確認されています。しかし、現在日本では副腎皮質ステロイド薬の硝子体内注入は保険診療では行えません。
総合的に見て現在もっとも確かな治療法
網膜の変化をおこしている原因は糖尿病
糖尿病性網膜症は糖尿病の三大合併症のうちの一つです。糖尿病自体も自覚症状が乏しいものですが、糖尿病性網膜症も症状が現れるころには、すでにかなり進展しており、失明の可能性が非常に高くなります。わが国での成人の失明原因の第二位となっています。糖尿病と診断されたら、定期的に眼科を受診し、経過を観察してもらうべきでしょう。
糖尿病性網膜症の治療は、糖尿病に対する治療と異常をきたした網膜の治療の二つに分けて考えられます。網膜の変化をおこしている原因は糖尿病にあるのですから、血糖値を厳密にコントロールする必要があるのは当然です。
血糖値のコントロールが治療のポイント
しかし、血糖値をあまりにも急激に変動させると網膜症を悪化させることがわかっていますので、徐々に低下させていくような注意が必要です。医師の指示に従って、食事療法と運動療法、薬物をうまく組み合わせて、血糖値をコントロールしなくてはなりません。
レーザー治療や内服薬を組み合わせて失明を阻止
網膜症そのものについては、新生血管の増殖がそれほど広がっていなければ、レーザー光での凝固療法や抗血管内皮細胞増殖因子抗体や副腎皮質ステロイド薬の硝子体内薬物注入法が有効なことが証明されています。しかし、現在日本では副腎皮質ステロイド薬の硝子体内注入は保険診療では行えません。
そうした治療法を組み合わせて、網膜症の進展とその最終的な合併症である失明をなんとしても防ぐ必要があります。
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出典 法研「EBM 正しい治療がわかる本」EBM 正しい治療がわかる本について 情報