腎尿管結石

EBM 正しい治療がわかる本

腎尿管結石

どんな病気でしょうか?

●おもな症状と経過
　腎臓(じんぞう)や尿管に結石(けっせき)ができる病気です。結石はいろいろな成分でできていますが、約8割はカルシウム結石（シュウ酸カルシウム結石）です。ほかにリン酸マグネシウムアンモニウム結石、尿酸結石、シスチン結石などがあります。
　結石のできる場所によって症状は異なります。腎臓にできた結石は通常痛みをおこしません。しかし、結石が尿管に落ちると、尿の流れを阻害して疝痛発作(せんつうほっさ)と呼ばれる激しい痛みをおこします。発作は突然始まり、30分から1時間くらい続きますが、何時間も続くことはありません。
　冷や汗や吐き気を伴い、立っていられないほどの激痛を感じます。痛みはしばしば下腹部に向けて放散(ほうさん)します（放散痛）。
　疝痛発作はくり返されることがよくありますが、これは結石が尿管のなかを下に向かって移動するためと考えられます。
　血尿がでることもありますが、ほとんどは顕微鏡で見ないとわからない程度です。頻尿(ひんにょう)、残尿感(ざんにょうかん)、尿の出が悪い、背中やわき腹に鈍痛がある、排尿時に痛みや違和感がある、などの自覚症状があります。
　結石はしばしば細菌感染を伴い、この場合は38～40度の熱がでます。再発しやすい病気なので、一度なったことのある人は定期検診を受け、予防することが大切です。

●病気の原因や症状がおこってくるしくみ
　尿のなかには、尿に溶け込んでいる有機物質の結石化を促進する物質と抑制する物質が含まれていて、このバランスが崩れたときに結石ができやすいと考えられています。
　たとえば、ホウレンソウなどに多く含まれるシュウ酸は、腸でカルシウムと結びつき、便として排出されます。ところが、カルシウムが不足すると腸で吸収されるシュウ酸が増えて、尿中に排出され、シュウ酸カルシウム結石をつくりやすくなります。
　一方、クエン酸やマグネシウムが尿に多く含まれていると、結石がつくられにくくなります。尿中に含まれる物質のバランスは、食生活における栄養の偏りのほか、なんらかの病気や薬剤などによっても崩れることがあります。
　食生活では、一般にカルシウム不足と肉類などのとりすぎが結石をつくりやすくすると考えられています。

●病気の特徴
　男性がなりやすい病気で、女性の2.5倍です。発生頻度(ひんど)は年々高まっていて、男性では7人に1人、女性では15人に1人の割合で、一生のうちに一度この病気にかかる計算になります。5年再発率も約40パーセントとかなり高い値です。青年期から壮年期の働き盛りの人に多くみられます。


よく行われている治療とケアをEBMでチェック

■疼痛(とうつう)除去のために
［治療とケア］非ステロイド抗炎症薬を使用する
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］　尿路結石の疼痛は結石による尿路の閉塞(へいそく)に伴う疝痛といわれる激しい痛みであり、根本的治療は尿路閉塞の解除ですが、まずは症状緩和のために鎮痛薬の使用が勧められます。非ステロイド抗炎症薬は鎮痛に有効であることが非常に信頼性の高い臨床研究によって報告されています。(1)

［治療とケア］麻薬および麻薬類似薬を使用する
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］　モルヒネ製剤やペンタゾシンなども鎮痛薬として効果があることが、非常に信頼性の高い臨床研究によって報告されています。非ステロイド抗炎症薬より嘔吐(おうと)の発現率が多いと報告されています。(1)

［治療とケア］抗コリン薬を使用する
［評価］☆☆
［評価のポイント］　ブチルスコポラミン臭化物は痛みを抑えるために使用します。専門家の経験や意見から支持されています。

■自然排石を促進するために
［治療とケア］水分を摂取し利尿薬を服用する
［評価］☆☆
［評価のポイント］　病態生理学的には低張尿（うすい尿）を多量に排泄することで尿管につまった結石を落とし、そのまま自然に排石することが期待されます。専門家の意見や経験から支持されています。

［治療とケア］排石作用のある薬剤を使用する
［評価］☆☆☆☆
［評価のポイント］　α遮断薬やカルシウム拮抗薬は尿管結石の自然排石を促進する作用があることが、比較的信頼できる臨床研究によって証明されています。(2)(3)

■結石を砕くために
［治療とケア］体外衝撃波結石破砕術(たいがいしょうげきはけっせきはさいじゅつ)（ESWL）を行う
［評価］☆☆☆☆
［評価のポイント］　衝撃波を体外からあてて結石を粉々に砕くESWLは、体を切らないため患者さんの負担が少ない方法です。おもに自然排出できない10ミリメートル以上の結石に対して用いられます。破砕された結石の断片が排出される確率が約80パーセントであり、副作用はほとんど認められないとする臨床研究があります。このようにこの治療法は信頼性の高い臨床研究によって有効性が確認されています。(4)

［治療とケア］経尿道的(けいにょうどうてき)結石破砕術を行う
［評価］☆☆☆☆
［評価のポイント］　尿道から内視鏡のついた管を入れ、超音波で石を砕く方法を行い、約90パーセントの成功率であったと報告されています。このようにこの治療法は信頼性の高い臨床研究によって有効性が確認されています。(4)

［治療とケア］経皮的(けいひてき)結石破砕術を行う
［評価］☆☆☆☆
［評価のポイント］　背中側に小さな穴をあけて内視鏡のついた管を入れ、超音波で石を砕く方法で、20ミリメートル以上の大きな結石、サンゴ状結石などで第一選択となります。

■再発を予防するために
［治療とケア］水分を摂取する
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］　水分を多く摂取し、尿量を増加させることは再発の危険性を減らすことが、いくつかの非常に信頼できる臨床研究によって報告されています。(5)

［治療とケア］食生活をみなおす
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］　プリン体や塩分の過剰摂取や、カルシウムの摂取制限により、尿路結石が再発しやすくなることが報告されています。

［治療とケア］尿をアルカリ化する
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］　クエン酸製剤を内服することにより、尿をアルカリ化し、尿路結石の再発・増大を予防することが、非常に信頼性の高い臨床研究によって報告されています。(6)

［治療とケア］尿酸値を下げる
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］　結石の再発を予防する効果のあることが、非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。(7)


よく使われている薬をEBMでチェック

非ステロイド抗炎症薬
［薬名］ボルタレン（ジクロフェナクナトリウム）(1)(8)
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］　ジクロフェナクナトリウムの内服により鎮痛効果が得られたとする、非常に信頼性の高い臨床研究があります。

麻薬および麻薬類似薬
［薬名］モルヒネ製剤(1)
［評価］☆☆☆☆☆
［薬名］ペンタジン（ペンタゾシン）(1)
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］　鎮痛薬として効果があることが、非常に信頼性の高い臨床研究によって報告されています。非ステロイド抗炎症薬より嘔吐の発現率が多いと報告されています。

抗コリン薬
［薬名］ブスコパン（ブチルスコポラミン臭化物）
［評価］☆☆
［評価のポイント］　痛みを抑えるために用います。専門家の経験や意見から支持されています。

結石排出促進薬
［薬用途］α遮断薬
［薬名］ハルナール（タムスロシン塩酸塩）(2)(3)
［評価］☆☆☆☆
［評価のポイント］　尿管結石の自然排石を促進する作用があることが、比較的信頼できる臨床研究によって証明されています。

［薬用途］カルシウム拮抗薬
［薬名］アダラート（ニフェジピン）(3)
［評価］☆☆☆☆
［評価のポイント］　尿管結石の自然排石を促進する作用があることが比較的信頼できる臨床研究によって証明されています。

［薬用途］その他
［薬名］ウロカルン（ウラジロガシエキス）
［評価］☆☆
［評価のポイント］　結石の排出を促進するために用います。専門家の意見や経験から支持されています。
［薬名］コスパノン（フロプロピオン）
［評価］☆☆
［評価のポイント］　専門家の意見や経験から支持されています。

酸性尿改善薬
［薬名］ウラリットU（クエン酸カリウム・クエン酸ナトリウム水和物配合剤）(6)
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］　尿をアルカリ化し、尿路結石の再発・増大を予防することが、非常に信頼性の高い臨床研究によって報告されています。

肝機能改善薬
［薬名］チオラ（チオプロニン）
［評価］☆☆
［評価のポイント］　シスチン結石の場合、尿中へのシスチン排出量が多くなるシスチン尿症をおこしやすく、シスチン濃度を低下させるチオプロニンが用いられることがあります。専門家の意見や経験から支持されています。

尿酸産生阻害薬
［薬名］ザイロリック（アロプリノール）(7)
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］　結石の再発を予防する効果があることが、非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。


総合的に見て現在もっとも確かな治療法
痛みには抗炎症薬を使用
　治療は、疼痛への対処、結石の排除、結石形成の予防という三つの側面から成り立っています。
　激烈な疼痛に対しては非常に鎮痛効果の高い麻薬および麻薬類似薬を使うこともありますが、通常は、ボルタレン（ジクロフェナクナトリウム）などの非ステロイド抗炎症薬でかなりコントロールすることができます。
　痛みは結石によって尿管が閉塞することへの反応で、尿管が強く異常収縮するためにおこると考えられているので、平滑筋(へいかつきん)（内臓器管や血管などの壁を構成する筋肉）を弛緩(しかん)させる抗コリン薬のブスコパン（ブチルスコポラミン臭化物）を使用することもあります。
　しかし、抗コリン薬の結石への有効性は必ずしも明確に示されているわけではありません。

個々の状況に応じて排石法を選択
　結石の排除には、尿量を増やして流れやすくする、排石作用のある薬剤を使用する、結石を非常に微細なレベルにまで砕いて流れやすくする、手術によって取り出す、などの方法があります。
　結石を砕く方法として、体外衝撃波結石破砕術、経尿道的結石破砕術、経皮的結石破砕術などがあります。
　結石の場所や大きさ、数、それに泌尿器(ひにょうき)科医の経験や施設の設備の有無などで、どの方法を用いるのか、一人ひとりの患者さんごとに決めなければなりません。また、痛みさえなければ、水分を十分摂取するよう気をつけながらしばらく経過観察をすることもあります。

基礎疾患を治療し再発を予防
　結石が将来、再発するのを予防するためには、排泄された結石の内容を分析して、どのような物質（たとえば、カルシウム、シュウ酸、尿酸、シスチンなど）から成り立っているのかを知る必要があります。
　そうすることにより、基礎疾患（たとえば、高尿酸血症、副甲状腺機能亢進症(ふくこうじょうせんきのうこうしんしょう)、高シュウ酸尿症など）の治療の必要性が明確になります。
　一般的には、尿中に結晶をつくりにくくなるように、1日少なくとも2リットル程度の水分をとって十分な尿量を確保することが必要です。

(1)Holdgate A, Pollock T, et al. Nonsteriodal anti-inflammatory drugs(NSAIDs) versus opioids for acute renal colic. Cochrane Database Syst Rev. 2004: CD004137.
(2)Campschroer T, Zhu Y, et al. Alpha-blockers as medical expulsive therapy for ureteral stones. Cochrane Database Syst Rev. 2014: CD008509.
(3)Hollingsworth JM, Rogers MA, et al. Medical therapy to facilitate urinary stone passage; meta-analysis. Lancet. 2006;368:1171-1179.
(4)Turk C, Knoll T, et al. Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology. 2013.
(5)Borghi L, Meschi T, et al. Urinary volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis. J Urol. 1996; 55:839-843.
(6)Soygur T, Akbay A, et al. Effect of potassium citrate therapy on stone recurrence and residual fragments after shock wave lithotripsy in lower caliceal calcium oxalate uroluthiasas: a randomized controlled trial. J Endourol. 2002; 6:149-152.
(7)Ettinger B, Tang A, et al. Randomized trial of allopurinol in the prevention of calcium oxalate calculi. N Engl J Med. 1986;315: 386-1389.
(8)Laerum E, Ommundsen OE, Gronseth JE, et al. Oral diclofenac in the prophylactic treatment of recurrent renal colic. A double-blind comparison with placebo. Eur Urol. 1995;28:108-111.

出典　法研「EBM 正しい治療がわかる本」