発達支援(読み)はったつしえん(英語表記)developmental support

最新 心理学事典の解説

はったつしえん
発達支援
developmental support

心身の障害など発達に課題のある人たちに対する援助行為。診断やアセスメント,機能を改善させ発達を促進するための訓練や指導などの介入,生活したり学習したり労働したりする環境の調整,保護者や家族への支援などを含み,関連する法律を根拠とする社会制度によって支えられている。

【障害の概念】 障害についての現代的な概念は,世界保健機関(WHO)が1980年に発表した『国際障害分類International Classification of Impairments,Disabilities Handicaps(ICIDH)』に始まった。これは疾患diseaseや変調disorderが原因となって機能・形態障害impairmentが起こり,それによって能力障害disabilityが生じ,さらに社会的不利handicapにつながるというように,障害を三つのレベルに分け階層的に説明するモデルである。機能・形態障害とは機能あるいは構造の欠損や異常,能力障害とはなんらかの活動を行なう際の能力の低下,社会的不利とは社会的な活動への参加において被る不利益や制約を意味する。たとえば脳梗塞を発症することが疾患,それによって上肢に麻痺が起こり運動できなくなることが機能障害,そのために書字が困難になることが能力障害,その結果,業務が遂行できず職を失うことが社会的不利である。

 ICIDHのモデルは障害を重層的にとらえる点で革新的なものであったが,障害の問題を主に個体の側に帰属させる発想からはいまだ抜けきれていなかった(図1)。その後,環境の関与の重要性がより強く認識されるようになり,障害を個体と環境との相互作用の問題としてとらえる見方にシフトしていき,次世代のモデルである国際生活機能分類につながった。

 2001年にWHO総会において,ICIDHの改訂版として『国際生活機能分類International Classification of Functioning,Disability and Health(ICF)』が採択された。ICFのモデルは「生活機能と障害」と「背景因子」という二つの部門から構成されている。生活機能には心身機能body functions,身体構造body structuresおよび活動activity,参加participationが含まれる。心身機能・身体構造とは生理システムや解剖学的構造の問題であり,その著しい変異や喪失が機能・形態障害である。活動・参加とは標準的あるいは現在の環境における課題の遂行や実行状況の問題であり,それが実現できていない状態が活動制限・参加制約である。また,背景因子は環境因子と個人因子からなる。環境因子には物的環境や社会的環境が含まれ,背景因子の主なものとして考えられている。個人因子とはその人の人生や生活などに関する個別の背景のことである。環境因子は心身機能・身体構造,活動・参加などと相互作用するものと考えられており,それは障害を個人と環境との間に存在する障壁としてとらえる力動的な見方につながる。この視点に立つと,たとえば車椅子利用者が建物内に入るときにそこに段差があるなら障害があるが,緩やかなスロープになっていれば障害はないということになる。

 ICFは障害を階層的に説明しようとする点においてはICIDHを継承しつつも,ネガティブな側面だけでなくポジティブな側面にも目を向け,「機能・形態障害」に対して「心身機能・身体構造」,「能力障害」に対して「活動」,「社会的不利」に対して「参加」という概念を前面におくなど,障害の問題ばかりでなく健常な状態をも含め人の生活に関するすべての側面を含むものとなった。そして,環境因子という視点が加わり,個人の心身の状態だけでなく環境とのかかわりも含め社会の中で生活する人間を包括的にとらえることができるようになったことで,バリアフリーやユニバーサルデザインなどの概念につながる新たな視点を得た。なお,「疾患・変調」は「健康状態」と表現されている(図2)。

 障害を社会との関係においてとらえようとする近年の動向はノーマライゼーションnormalizationの概念とともに発展していった。ノーマライゼーションとは,障害のある人とない人が隔てられることなくともに生活している状態が社会のノーマルなあり方であると考え,障害のある人が参加の制約を受けずに生活できる社会の実現を目標とする。1950年代にデンマークのバンク・ミケルセンBank-Mikkelsen,N.E.が最初にこの概念を提唱し,完全参加と平等をテーマとする1981年の国際障害者年を契機に広く認知されるようになった。施設の中だけでの生活を脱し,障害があっても地域社会で普通の暮らしができることをめざしており,障害のある人の自己決定の権利が保障されなければならないとしている。このノーマライゼーションの理念の広がりとともに,それまでの大規模施設への入所を中心とする福祉サービスから,自宅やグループホームでの生活にシフトしていった。インテグレーション,メインストリーミング,バリアフリーなどの概念もノーマライゼーションの理念を源流としている。アメリカの障害をもつアメリカ人法Americans with Disabilities Act(ADA)はノーマライゼーションの理念の立法化の例であり,障害のある人に対するあらゆる差別の禁止を謳っている。

【障害の診断】 今日,障害の医学的診断は『国際疾病分類International Classification of Diseases(ICD)』によって行なわれるのが国際的な標準となっている。ICDは身体・精神疾患に関する世界共通の分類基準の確立を目的とするもので,1900年に国際統計協会が人口動態統計の『国際死因分類』として最初に制定した。1948年からはWHOがこれを引き継ぎ,定期的に改訂が進められている。ICD-10はその第10版であり,1984年に第1次試案が示され,1990年のWHO総会で採択された。

 ICD-10においては精神および行動の障害として,精神遅滞(知的障害),心理的発達の障害,小児期および青年期に通常発症する行動および情緒の障害などが挙げられている。そして,心理的発達の障害には,会話および言語,学力,運動機能の特異的発達障害と広汎性発達障害が含まれ,小児期および青年期に通常発症する行動および情緒の障害には多動性障害や行為障害などが含まれている。

 ICD-10は健康状態について分類することを目的としており,ICFは生活機能と障害という視点から問題をとらえるものであり,ICD-10とICFとは相互補完的な関係にある。ICD-10が健康状態に関する診断の枠組みを提供し,それにICFによる生活機能や活動と参加などの観点が加わることで,障害のある人の機能の改善や発達の促進とともに,自立生活やQOL(quality of life)の向上など社会参加を促進するために有効な支援の枠組みが包括的に提供される。

 精神疾患に関する診断基準としては,ICDとともに『精神障害の診断と統計の手引きDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(DSM)』も国際標準的に用いられている。DSMは医師の診断の際の指針を示すためにアメリカ精神医学会が定めたもので,病因論などには踏み込まず,精神症状のみを統計学的根拠に基づいて分類している。それによって診断基準が公共化され,医師の個人的な経験に基づいたり主観も含まれたりしていた従来の診断に対し,より客観的な診断の枠組みを提供するものとなった。1952年の初版(DSM-Ⅰ)以降,2000年の第4版修正版(DSM-Ⅳ-TR)まで何度か改訂されている。

 DSM-Ⅳ-TRには,16の診断カテゴリーが含まれている。その一つである「通常,幼児期,小児期,または青年期に初めて診断される障害」は,発達期に生じるもので,精神遅滞,学習障害,運動能力障害,コミュニケーション障害,広汎性発達障害,注意欠陥および破壊的行動障害,幼児期または小児期早期の哺育・摂食障害,チック障害,排泄障害などの下位カテゴリーからなる。各疾患について,A・B・Cの診断基準が示され,AからCのすべてが当てはまる場合にその疾患と診断される。A・Bは具体的な病像が列挙されるが,C基準ではその症状が原因で職業・学業・家庭生活に支障を生じているか否かが評価される。この基準によって過剰診断の危険性が回避できる。また,第3版(DSM-Ⅲ)以来,多軸評定という手法が採用されている。これは五つの軸によって疾患を分析することで疾患を多面的にとらえることを可能にする。第1軸は臨床疾患などで,人格障害および知的障害を除く14の障害がここに含まれる。第2軸は人格障害および知的障害,第3軸は一般身体疾患,第4軸は心理・社会的および環境的障害,第5軸は全体的機能評定(GAF)である。

 なお,2013年に最新バージョンであるDSM-Ⅴが出版され,広汎性発達障害pervasive developmental disordersが自閉症スペクトラム障害autism spectrum disorderに変わるなど,障害の種類によっては基本概念の変更をも伴う大幅な改訂がなされた。

【発達のアセスメントと支援方法】 ICFが提唱しているように,障害を個人と環境との相互作用の問題としてとらえる立場に立つと,障害のある個人に対する機能改善や発達促進のための介入を行なうアプローチと,その人が生活する環境の調整に向けたアプローチの双方が必要となる。個人に対する発達促進を目的とする介入の基礎になる心理学的概念としては,ビゴツキーVygotsky,L.S.の発達の最近接領域zone of proximal development(ZPD)の理論などがある。自力での達成は困難でも,年長者や熟達者からの援助があれば達成できるレベルの課題は最適の発達目標になるという考え方である。また,ZPDに向けられる具体的な援助行為のことをブルーナーBruner,J.S.は足場かけscaffoldingと命名した。これらの理論を踏まえ,梅津八三(1974)のことばを借りると「最も適切な時期に,最も適切で,しかも決して程度を越すことのない手助け」を提供することが発達支援の基本といえるだろう。

 そして,適切で効果的な援助を行なうためにはアセスメントassessmentが必須である。発達支援で行なわれるアセスメントの目的には,支援の必要性の有無を判断すること,支援の目標や方法を決定すること,事後的に支援の妥当性を検証することなどがある。アセスメントについては,その基本的枠組みの点から,心理測定的アセスメントと生態学的アセスメントに大別できる。心理測定的アセスメントpsychometric assessmentは,心理検査・テストなど標準化された方法で,対象者の能力を同年代の平均的な水準と比較したり,認知特性を把握したりするために行なわれる。現在,わが国でアセスメントによく使用されている検査やテストとしては,遠城寺式乳幼児分析的発達検査法,KIDS乳幼児発達スケール,新版K式発達検査2001,田中ビネー知能検査Ⅴ,ウェクスラー式知能検査(WPPSI,WISC-Ⅳ,WAIS-Ⅲ),K-ABC心理・教育アセスメントバッテリー,日本版PEP-3自閉症・発達障害児教育診断検査[三訂版]などが目的や発達段階などに応じて使い分けられている。心理測定的アセスメントは主に個人の能力の評価に焦点を当てている。

 生態学的アセスメントecological assessmentでは,日常的な生活環境における対象者の活動と参加の実態について,行動観察と関係者からの聴取を通じて情報を得る。それによって,対象者がそこでの活動に十分に参加し最大限の利益を得るために必要なリソースやサポートなどを判断することを目的とする。生態学的アセスメントは環境とのかかわりにおいて個人の問題をとらえる視点を有しており,社会活動への参加を促進するための援助や環境調整を行なうために必要である。

 また,アセスメントの目的には,対象者の困難さとともに強さを把握することが含まれる。発達障害developmental disorderは単純な発達の遅れではなく,定型的typicalな発達とは異なる非定型的atypicalな発達をしているものと見る考え方がある。たとえば,自閉症の人たちにおいては美術,音楽,計算などの領域で際立った能力を示すサバンsavantとよばれる状態を示すことがまれにある。また,際立った能力とまではいかずとも,困難を示す領域がある一方で,比較的高い能力を示す領域があることは発達障害の人にはよく見られることである。定型発達で見られるはずの行動が見られない,というネガティブなとらえ方だけでなく,どのような面に長所や強さがあるか,といったポジティブな見方と,強さをどう伸ばすか,といった発想も,障害のある人たちの支援においては重要である。

 個人に対する機能改善・発達促進を目的とする介入の方法は多様であるが,作業療法や言語聴覚療法などのリハビリテーション医学ベースの機能訓練,ピアジェPiaget,J.の理論などに基づく太田昌孝らの認知発達治療や,遊びの中で子どもとかかわりながら共同注意場面においてモデルを示したりスクリプトを活用したりするなど発達心理学の知見を基盤とするコミュニケーション・言語発達の促進方法,スキナーSkinner,B.F.の学習理論に基づき望ましい行動の形成や行動問題の減少などを目標とする応用行動分析applied behavior analysis(ABA)によるトレーニングなどがある。

 一方,環境調整を主とする支援方法としてTEACCH(Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped CHildren)がある。TEACCHでは,主に自閉症スペクトラム障害の人に対して,その認知特性を考慮した環境の構造化を中心とする支援が行なわれる。音声言語の表出が困難な人に対する,写真・絵カードでの相互交渉の仕方を教えるPECS(Picture Exchange Communication System)やVOCA(Voice Output Communication Aids)とよばれる音声表出機能を装備した電子機器の使用のような補助・代替コミュニケーションAugmentative & Alternative Communication(AAC)の適用も広い意味で環境の側面からのサポートの例といえる。

 その他に,発達支援において考慮されるべきこととして二次障害の問題がある。失敗経験の繰り返しによって自尊感情や自己効力感が低下し,社会生活への適応を妨げるさまざまな情動・行動面の問題が起こることがあり,それを二次障害という。そのような二次障害を起こさないための予防的な介入が必要であるという認識も今日の発達支援における基本的な考え方であり,機能の改善だけでなく,精神的健康への配慮も含め,生涯発達的な視点をもちQOLの向上をめざした支援が重要とされる。

【発達支援制度】 発達支援は社会制度によって支えられており,その根拠となる法律として発達障害者支援法と障害者自立支援法がある。発達障害者支援法は,発達障害を早期に発見し,発達支援を保障するための法律として2004年に定められた。この法律で,発達障害は「自閉症,アスペルガー症候群その他の広汎性発達障害,学習障害,注意欠陥多動性障害その他これに類する脳機能の障害であってその症状が通常低年齢において発現するもの」と定義されている。発達障害の早期発見,発達障害児に対する早期の発達支援,保育や教育,放課後児童健全育成事業(学童保育)の利用,就労支援,地域での生活支援と権利擁護,家族への支援などについての国と地方公共団体の役割や,相談・助言,発達支援の提供等を行なう都道府県の機関としての発達障害者支援センターの指定と専門的な医療機関の確保などについて定めている。

 障害者自立支援法(通称)は,障害児・者がその能力と適性に応じて自立した日常生活や社会生活を営むために必要な福祉サービスにかかわる給付などの支援を行なうもので,2005年に定められ,2010年に一部改正された。対象となっている障害は,身体障害,知的障害,精神障害,発達障害,高次脳機能障害である。自立支援給付と地域生活支援事業の二つの柱からなる。自立支援給付は,介護給付費,訓練等給付費,自立支援医療費,療養介護医療費等からなり,介護給付費としては,居宅介護,重度訪問介護,行動援護,療養介護,生活介護,児童デイサービス,短期入所,重度障害者等包括支援,共同生活介護または施設入所支援に関する費用が給付される。訓練等給付費としては,自立訓練,就労移行支援,就労継続支援または共同生活援助に関する費用が給付される。給付を受けるためには,市町村等に申請を行ない,障害福祉サービスの必要性を明らかにするための審査を受け,障害程度区分の認定を受けることが求められる。障害福祉サービスを利用した場合の費用は応能負担が原則となっている。また,地域生活支援事業として,市町村は,障害のある当事者や保護者からの相談に応じ,必要な情報の提供・助言や,その権利の擁護のために必要な援助を行ない,都道府県は,とくに専門性の高い相談支援やその他の広域的な対応が必要な事業を行なうべきことが定められている。なお,2012年6月に障害者自立支援法は内容を一部改正し,障害者総合支援法(通称)として公布。翌年4月に施行された。 →学習障害 →広汎性発達障害 →知的障害 →発達精神病理学
〔藤野 博〕

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