胆道感染症

内科学 第10版

胆道感染症(胆石症および胆道感染症)

定義・概念
　胆道感染症は，主たる感染の部位によって胆囊炎と胆管炎に分類される．いずれも器質的あるいは機能的な胆囊・胆管の閉塞性障害による胆汁うっ滞を背景に胆道内に細菌感染が起こり発症する．下部胆管に閉塞機転がある場合は，胆囊炎と胆管炎は相伴って生じることが多い．
病因・病態
　細菌感染の経路としては，腸管内から十二指腸乳頭を経て逆行性感染をきたすものが最も多いが，腸管から門脈を経て胆道に至るもの，肝動脈を介する血行性感染などもある．
　各種胆道感染症における胆汁中細菌はその起源を腸管内細菌叢とするものが多く，Escherichia coli，クレブシエラ，エンテロコッカス，エンテロバクターなどが高頻度で分離される．そのほかには，ストレプトコッカス，シュードモナス，プロテウスなどもみられる．また，嫌気性菌であるクロストリジウムやバクテロイデスもしばしば分離される．
1）急性胆囊炎：
急性胆囊炎は胆囊に生じた急性の炎症性疾患であり，急性腹症の3～10％を占める．急性胆囊炎の90～95％は胆囊結石の胆囊頸部嵌頓に起因するが，胆囊頸部や胆囊管に存在する腫瘍が閉塞原因となり，胆囊内感染を引き起こす場合もある．また，血行障害，化学的障害，膠原病，アレルギー反応などが発症要因となることもある．無症候性胆石患者の胆囊炎の年間発症率は1～2％とされている．
　急性胆囊炎の炎症は胆囊局所にとどまることが多いが，炎症の悪化により胆囊穿孔，胆囊周囲膿瘍などをきたすと致死的な経過をたどることもある．
　急性胆囊炎は重症度および病態・病理から，以下のように分類される．
　a）重症度分類：
　ⅰ）重症急性胆囊炎：黄疸，重篤な局所合併症（胆汁性腹膜炎，胆囊周囲膿瘍，肝膿瘍），胆囊捻転症，気腫性胆囊炎，壊疽性胆囊炎，化膿性胆囊炎のいずれかを伴い，放置すると致死的転機をたどるもの．　ⅱ）中等症急性胆囊炎：高度の炎症反応，胆囊周囲液体貯留，胆囊壁の高度炎症性変化のいずれかを伴うもの．　ⅲ）軽症急性胆囊炎：上記以外で，保存的加療が可能なもの．
　b）病理・病態学的分類：
　ⅰ）浮腫性胆囊炎：発症から2～4日．毛細血管・リンパ管のうっ滞拡張を主体とする変化．　ⅱ）壊疽性胆囊炎：発症から3～5日．組織の壊死性出血．　ⅲ）化膿性胆囊炎：発症から7～10日．壊死組織に白血球が浸潤し化膿したもの．
2）急性胆管炎：
急性胆管炎は何らかの原因で閉塞した胆管内に急性炎症が発生した病態であり，総胆管結石症によるものが最も多いが，近年では悪性腫瘍，硬化性胆管炎，良性胆道狭窄，術後の胆道吻合部狭窄などが増加している（悪性腫瘍の割合は約10～30％）．その他，Mirizzi症候群（胆囊頸部や胆囊管結石による機械的圧迫や炎症性変化により総胆管に狭窄をきたすもの）やLemmel症候群（十二指腸傍乳頭憩室が胆管あるいは膵管を圧排し，胆道・膵管の通過障害をきたすことにより生じる一連の病態）なども原因となる．
　重症例では胆管内圧の上昇に伴い細胆管が破綻し，胆汁中の細菌・エンドトキシンが類洞を介して血中へ移行（cholangio-venous reflux）する．胆管内炎症の進行とともに肝膿瘍や敗血症などの致死的な感染症に進展する．
　急性胆管炎は重症度により以下のように分類される．
　ⅰ）重症急性胆管炎：敗血症による全身症状をきたし，ショック，菌血症，意識障害，急性腎不全のいずれかを伴う．　ⅱ）中等症急性胆管炎：全身の臓器不全には陥っていないが，その危険性があり速やかに胆道ドレナージを施行する必要のある胆管炎．黄疸，低アルブミン血症，腎機能障害，血小板数減少，39℃以上の発熱のいずれかを伴う．　ⅲ）軽症急性胆管炎：保存的加療が可能なもの．
臨床症状
　発熱，悪寒，腹痛，黄疸，悪心・嘔吐，意識障害などがある．また，胆囊炎と胆管炎では胆道閉塞部位の違いにより若干症状が異なる．たとえば，胆囊頸部への結石嵌頓により生じた急性胆囊炎では一般的には黄疸はみられない．
1）急性胆囊炎：
　a）自覚症状：右季肋部痛，悪心・嘔吐，発熱が主たる症状である．
b）他覚症状：Murphy徴候（炎症のある胆囊を検者の手で圧迫すると痛みにより呼吸を完全に行えない状態），反跳痛，筋性防御，腫瘤触知などがある．
2）急性胆管炎：
a）自覚症状：発熱，悪寒，腹痛，黄疸が主たる症状で，突然発症することが多い．Charcot3徴（発熱，腹痛，黄疸）をすべて満たすのは50～70％程度であり，これに意識障害とショックを加えたものがReynolds5徴である．　b）他覚症状：右上腹部圧痛や筋性防御など．重症例ではショック所見が認められる．
検査成績
1）急性胆囊炎
　a）血液検査：白血球数やCRPの上昇が主体で，下部胆管閉塞による胆囊炎以外では肝胆道系酵素の上昇がみられることは多くない．　b）画像検査：胆囊腫大（長軸径＞8 cm），胆囊壁肥厚（＞4 mm），嵌頓した胆囊結石，胆囊周囲液体貯留，などが特徴的である（図9-21-3A）．
　気腫性胆囊炎では胆囊内にair像がみられる（図9-21-3B）
2）急性胆管炎
　a）血液検査：白血球数やCRPの上昇，ALPやγ-GTPなどの胆道系酵素上昇，直接ビリルビン優位の総ビリルビン値上昇，ASTやALTの上昇がみられる．また，胆石性膵炎（胆管結石が乳頭開口部近傍の胆膵管共通管に嵌頓した場合に発症）では膵酵素も上昇する．
　なお，重症例では，アルブミン低下，クレアチニン上昇・尿素窒素上昇，末梢血小板数低下（DICによる），P_aO₂低下が認められる．　b）画像検査：肝内外の胆管拡張，胆管狭窄，胆管結石や胆管腫瘍などの閉塞機転がみられる．
診断
　急性胆道炎については，胆囊炎・胆管炎ともに診断基準が示されている．　各々を表9-21-1，表9-21-2に示した．
鑑別診断
　右上腹部の炎症性疾患（胃十二指腸潰瘍，結腸憩室炎，急性膵炎など），急性虫垂炎，急性肝炎などがある．その他，心疾患やFitz-Hugh-Curtis症候群，腎盂腎炎，右下葉肺炎などの他領域の疾患も念頭におく．
治療
　急性胆道感染症の初期治療の原則は，全身状態の改善と胆汁移行性のよい抗菌薬の投与である．また，重症例においては，適切な臓器サポート（輸液，抗菌薬投与，DIC対策）や呼吸循環管理とともに，急性胆囊炎では緊急手術，急性胆管炎では緊急胆道ドレナージを行う．軽症例では，緊急処置は必要としないが，保存的治療に反応しない場合は手術やドレナージを検討する．
1）急性胆囊炎：
原則として胆囊摘出術を行う．黄疸例や全身状態不良例では一時的な胆囊ドレナージも考慮する．胆囊ドレナージには経皮経肝ドレナージや内視鏡的経乳頭的ドレナージがある．一般的には前者が施行される．
2）急性胆管炎：
胆管ドレナージ法には，経皮経肝的ドレナージ，内視鏡的経乳頭的ドレナージの2通りがある．可能であれば内視鏡的ドレナージを優先させる（図9-21-4）．
経過・予後
1）急性胆囊炎：
胆囊摘出術を施行されずに保存的に治療された例では20％程度で再発を認める．急性胆囊炎の死亡率は0～10％と報告されている．
2）急性胆管炎：
多くはドレナージや抗菌薬投与により速やかに改善するが，重症例では非可逆性のショックに陥り多臓器不全により死に至る場合がある．死亡率は3～30％と報告されている．［入澤篤志］
■文献
急性胆道炎の診療ガイドライン作成出版委員会編：科学的根拠に基づく急性胆管炎・胆囊炎の診療ガイドライン．医学図書出版，東京，2005．

表9-21-1

表9-21-2

出典　内科学 第10版

六訂版 家庭医学大全科

胆道感染症
たんどうかんせんしょう
Biliary infection
(お年寄りの病気)

　加齢とともに胆石(たんせき)保有率は上昇します。この結石が原因（90％以上）となって胆嚢管(たんのうかん)や胆管の通過障害を引き起こし、腸管から逆流した胆汁による細菌感染が加わって胆嚢、胆管の炎症や肝膿瘍(かんのうよう)を生じます。原因菌としては、腸管内の常在菌である大腸菌、クレブシエラなどのグラム陰性桿菌(かんきん)のほか、腸球菌、バクテロイデスなどがあります。

症状の現れ方

①腹痛、悪心、嘔吐

　通常、悪心(おしん)、嘔吐を伴って、心窩部(しんかぶ)から右季肋部(きろくぶ)にかけての疝痛(せんつう)発作で発症します。

②発熱

　38℃以上の発熱が現れます。

③黄疸

　結石が胆道内に移動し内腔を閉塞すると、胆汁が肝臓内にたまって黄疸(おうだん)が生じます。

④シャルコーの三徴候

　胆道感染症の重症型である「急性閉塞性化膿性胆管炎(へいそくせいかのうせいたんかんえん)」を発症した時にみられる症状で、腹部疝痛、高熱、高度の閉塞性黄疸の3つを指します。この場合、早期に敗血症(はいけつしょう)性ショックに移行する確率が高いので、消化器外科にて経過観察してもらう必要があります。

検査と診断

①血液検査

　白血球増多、胆管結石ではGOT、GPTをはじめ胆道系酵素の上昇、直接型ビリルビンの上昇が認められます。

②腹部単純X線検査、腹部CT検査

　カルシウム含量の多い胆石は石灰化像としてみられます。CTは石灰化の有無やその程度の判定に利用されます。

③腹部超音波検査

　低侵襲（体をあまり傷つけない）で容易に実施でき、胆嚢結石(たんのうけっせき)や肝内結石の存在を診断するのに最も優れた検査法です。総胆管結石は描出困難な場合があり、その時は以下の検査を行います。

④そのほかの画像診断

　内視鏡的逆行性膵胆管造影（ERCP）、経皮的経肝的胆道造影（PTC）、経静脈性胆管造影、MR胆道造影など

治療の方法

　疝痛(せんつう)発作に対しては絶食、補液、鎮痙(ちんけい)薬、鎮痛薬および抗生物質の投与を行います。

　通常、症状の有無、胆石の存在場所、胆石の性状、合併症などを考慮して治療法を決定します。

　胆石症では、経口胆石溶解療法、体外衝撃波結石破砕療法（ESWL）、経皮経肝胆嚢内視鏡による切石術、胆嚢摘出術などを行います。経口胆石溶解療法の適応条件は、コレステロール胆石であること、カルシウム成分の少ないこと、大きさは直径15～20㎜以下、胆嚢機能が保たれていること、などです。

　胆管炎では胆道減圧術として、経皮経肝胆管ドレナージ（PTCD）、内視鏡的乳頭括約筋切開術（EST）、内視鏡的逆行性胆道ドレナージ（ERBD）、内視鏡的経鼻胆道ドレナージ（ENBD）などを行います。

　急性閉塞性化膿性胆管炎の時は、緊急ESTを行って結石を除去するか、E　RBDまたは緊急PTCDを行います。

経過と予後

　胆嚢炎は保存的療法でいったん改善することもあります。胆管炎では急性閉塞性化膿性胆管炎を併発した場合には、緊急胆道ドレナージによる胆道減圧術あるいは緊急手術の絶対的適応となります。

高崎　優

胆道感染症（胆嚢炎、胆管炎）
たんどうかんせんしょう（たんのうえん、たんかんえん）
Biliary tract infection (Cholecystitis, Cholangitis)
(肝臓・胆嚢・膵臓の病気)

どんな病気か

　胆道とは肝臓で作られた胆汁が十二指腸に流れる通り道のことであり、胆嚢と胆管からなります。その胆道に生じた感染症のことを胆道感染症といいます。

　胆汁の流れが良好な場合に胆道感染症を起こすことはまれですが、結石(けっせき)やがんなどで胆汁が停滞したりすると高頻度に細菌感染が起こります。感染の場所が胆嚢であれば胆嚢炎、胆管であれば胆管炎といいますが、両者を合併していることも少なくありません。急性胆管炎では、胆管が血流の豊富な肝臓と直接つながっていることもあり、細菌が血流に乗って全身にまわり、急性閉塞性化膿性胆管炎(きゅうせいへいそくせいかのうせいたんかんえん)から敗血症(はいけつしょう)と呼ばれる死に至る状態になることもあります。急性胆嚢炎でも敗血症になったり、炎症のために胆嚢に穴があいてしまうこともあります。

原因は何か

①急性胆嚢炎

　胆嚢の出口が結石やがんで閉塞することで起こります。脂っこい食事が引き金になったり、胃の手術後に起こることもあります。

②急性胆管炎

　胆管内の結石や、胆管もしくは胆管周囲のがんやリンパ節などにより胆管が閉塞することで起こります。また胆管の出口には、腸管からの逆流を防止する役割をしている乳頭括約筋(にゅうとうかつやくきん)がありますが、手術や内視鏡治療の切開でその機能が失われると胆管に感染を起こしやすくなります。

症状の現れ方

①急性胆嚢炎

　発熱と右上腹部痛を認めます。時に右肩の痛みを訴えることもあります。激痛を訴えて、腹部全体が硬くなっている時には、胆嚢が破れて腹膜炎を起こしている可能性があります。

②急性胆管炎

　寒気を伴う発熱と黄疸(おうだん)、右上腹部痛が代表的な症状ですが、高齢者などでは症状が出ずに重症化することがあります。重症化すると意識障害や血圧低下を来し死に至ることがあります。

検査と診断

　詳細な問診（脂っこい食事習慣など）とともに、発熱や右上腹部痛がないか確認します。血液検査では、白血球の増加や炎症反応、肝機能障害がないかを調べます。画像診断では、急性胆嚢炎の場合、腹部超音波検査で胆嚢の腫大(しゅだい)、胆嚢壁の肥厚、胆嚢結石の有無を調べるとともに、胆嚢を超音波で描出しながら押してみて痛みがあるかどうかを確認します。

　急性胆管炎では、腹部超音波検査で胆管の拡張や胆管結石の有無を調べます。閉塞の原因が結石なのかがんなのかを調べるために、造影CTを行うこともあります。胆管および胆嚢を調べるMRI画像も重要な検査となります。

　腹部超音波検査やCT、MRIでも診断がつかない場合でも臨床経過から胆道感染症が疑われる場合には、内視鏡などを用いて直接胆管や胆嚢にチューブを挿入して原因を調べることもあります。

治療の方法

①急性胆嚢炎

　炎症の程度に応じて、抗生物質による治療を行う方法、胆嚢に針を刺して感染した胆汁を抜く方法、胆嚢を直接手術で取る方法があります。急性胆嚢炎の患者さんの90％は胆石をもっており、内科治療で一時的に改善しても再発する危険性があるため、最終的には手術をおすすめすることになります。手術の時期については、発症時に行う場合と、炎症が落ち着いた後に行う場合があります。

②急性胆管炎

　軽症の場合には抗生物質による治療を行うこともありますが、中等度以上の場合には感染した胆汁を抜くための治療が必要です。重症の胆管炎では、適切に感染した胆汁を抜かないと死に至ります。

　胆汁の排泄方法としては、内視鏡を用いてチューブを挿入する方法（ERCP）、おなかの表面から肝臓内の胆管にチューブを挿入する方法（PTCD）、手術で開腹してチューブを挿入する方法があります。感染が落ち着いてから、胆管炎の原因となった病気（結石、がん）の治療を行います。

病気に気づいたらどうする

　発熱を伴った上腹部痛、黄疸に気づいたら、内科や外科を受診してください。そのまま放置し重症化すると死に至ることがあります。とくに高齢者では重症化しやすいため、注意が必要です。

佐々木　隆

出典　法研「六訂版 家庭医学大全科」