内科学 第10版 「非ケトン性高浸透圧昏睡」の解説
非ケトン性高浸透圧昏睡(糖尿病昏睡)
定義・病態・診断（図13-2-32）
高血糖性高浸透圧性昏睡（hyperglycemic hyperosmolar non-ketotic coma：HHNC）は2型糖尿病もしくは境界型耐糖能障害の高齢者に発症しやすく，発熱や利尿薬による脱水，さらに術後の高カロリー輸液などが誘因となる．著明な高血糖，脱水が特徴的で血漿浸透圧が著しく上昇し，このため昏睡となる．糖尿病ケトアシドーシスと異なり，全身痙攣，一過性の半身麻痺などの神経症状もみられる．検査所見では，①血糖値≧800 mg/dL，②血漿浸透圧≧350 mOsm/L③動脈血pH≧7.3で診断される.④アシドーシスを伴うこともあり，この際には，乳酸アシドーシス，軽度のケトアシドーシスの合併を疑う．昏睡以外に痙攣，一過性の片麻痺を伴う場合には，脳血管障害との鑑別が必要となる．
高血糖による血漿の高浸透圧で水が細胞内から血中に移行するため，低ナトリウム血症を呈することがあるが下記の式により補正する．
治療
極度の脱水があり，高齢者に多いことなどがDKAの場合と異なっており，これらに注意しつつ治療を行う．
1）HHNCの補液：
DKAに比べ脱水の程度は強く，K不足も高度である．水分の欠乏量の計算にあたっては以下の式が用いられる．
a）輸液の選択：0.45％の1/2生理食塩水を用いる．ただし，ショックもしくは血圧が低下している際には，0.9％の生理食塩水を第一選択とする．
b）輸液の速度：
最初の2時間；1000 mL/時
次の6時間；500 mL/時
それ以降；250 mL/時（ただし，脱水の程度による）
c）最終補液量：体重減少量の1/2を12～24時間で補正することを目安とする．
d）血糖値の変動：補液のみでも血糖値が20～30 mg/dL/時の速度で低下する場合がある．
2）カリウムの補充：
a）Kの体内での不足は糖尿病ケトアシドーシスに比べより高度であり，通常400～1000 mEq程度である．
b）2時間ごとにK，Naなどの電解質をチェックし，次のようにKの補給を行う．通常は1日あたり300 mEq程度のK補給でよい．
3）インスリン投与：
インスリンの投与は糖尿病ケトアシドーシスの際と同様に行う．血糖値が250 mg/dLに近づいたら，0.45％生理食塩水から5％グルコースに補液の内容を変える．急激な血糖低下に伴う脳浮腫の出現は比較的起こりにくい．
4）高ナトリウム血症の進行する例：
HHNCにおいては，高度の血管内脱水により，高ナトリウム血症をきたし，1/2生理食塩液の投与によってさらに悪化する症例がときにある．高ナトリウム血症による昏睡が発生した場合には，予後は悪く，放置すると多くは死亡する．この際には高血糖があっても補液を5％グルコース（もしくはK＋を加えたもの）に切り替え，インスリン補充も十分に行う（Tanakaら，2000）．
ただしNa＋レベルの低下は0.5～1 mEq/時間が限界であり，それより急速な補正は脳浮腫，橋中心髄鞘崩壊症（central pontine myelinolysis）の原因になるので注意する．
治療効果のモニター
血糖値，血漿浸透圧，電解質，血圧，尿量は1～2時間ごとに行い，経過記録用紙に記入する．
予後・予防
① 予後は一般に不良である．本症の50％に脳梗塞，肺梗塞，心筋梗塞が合併しており，早期発見，治療に努める．② 深部静脈血栓症：肺梗塞の原因となるので超音波検査でチェックする．③ 高浸透圧昏睡は，繰り返す傾向にあり一度起こした際には再発の予防が大切である．感染，薬剤（β遮断薬，利尿薬，シメチジン，ステロイド薬など）が再発の原因となりやすい．④ 潜在する悪性腫瘍の否定を十分に行う．［小林哲郎］
■文献
小林哲郎：糖尿病の緊急処置．臨床糖尿病マニュアル．第3版．pp45-68，南江堂，2012．
Tanaka S, Kobayashi T, et al: Paradoxical glucose infusion for hypernatraemia in diabetic hyperglycaemic hyperosmolar syndrome. J Intern Med, 248: 166-168, 2000.
出典 内科学 第10版内科学 第10版について 情報