特発性血小板減少性紫斑病（読み）トクハツセイケッショウバンゲンショウセイシハンビョウ

デジタル大辞泉

とくはつせいけっしょうばんげんしょうせい‐しはんびょう〔‐ケツセウバンゲンセウセイシハンビヤウ〕【特発性血小板減少性紫斑病】

基礎疾患や薬剤の影響がないにもかかわらず、血小板が減少し、さまざまな出血症状を引き起こす病気。指定難病の一つ。小児の場合6か月以内に治癒することが多い。血小板に対する自己抗体が生成され、脾臓で血小板が破壊されることにより起こると考えられている。ITP（Idiopathic thrombocytopenic purpura）。

出典　小学館

EBM 正しい治療がわかる本

特発性血小板減少性紫斑病

どんな病気でしょうか?

●おもな症状と経過
　特発性血小板減少性紫斑病(とくはつせいけっしょうばんげんしょうせいしはんびょう)は、出血したときに血を固める働きをする血小板が減少し、体のさまざまな場所から出血しやすくなる病気です。
　具体的には、皮膚に紫斑（点状または斑状の出血）が現れたり、歯ぐきからの出血や鼻血、便に血が混じったり黒い便がでる、血尿、脳出血などがあります。歯ぐきや鼻血などの粘膜出血や、血便・血尿などの消化管出血、性器出血、脳出血などの重篤(じゅうとく)な出血症状がみとめられた場合は、早急に診断し、治療を開始することが必要です。
　この病気は急性型と慢性型の2つに分けられます。急性型は子どもに多くみられ、主としてウイルス感染の1カ月以内に突然血小板が減少しますが、ほぼ3カ月以内に自然に回復します。
　一方、慢性型は成人に多くみられます。慢性型でも、出血の症状がなく、血小板数が3万／マイクロリットル以上の場合は、治療を行わなくても、健康な人と比べて病後の死亡率（生命予後）が変わらないことが報告されています。しかし、出血の症状がある場合や血小板3万／マイクロリットル以下の場合は、生命予後が悪くなるため治療が必要です。(1)(2)

●病気の原因や症状がおこってくるしくみ
　免疫機能の異常な働きによって、血小板に対する「自己抗体」が産生され、脾臓(ひぞう)で血小板が破壊されることや、破壊されやすい血小板が産生されるために、血小板の数が減ってしまうことが原因ではないかと推測されています。
　国際的には、患者さんの多くは紫斑が認められないため、2010年に「特発性血小板減少性紫斑病」から、「免疫性血小板減少症；Primary immune thrombocytopenia」に病名が変更されました。しかし、日本では、難病指定で特発性血小板減少性紫斑病の名称が使われたため、今後もこの名称が使われると考えられます。(3)(4)

●病気の特徴
　日本で新たに特発性血小板減少性紫斑病と診断される患者数は、年間約3000人です。子どもでは男女同数です。20～40歳代では、男女比1対3と、女性に多く発症する傾向がみられます。発症年齢は、子どもでは5歳未満がもっとも多く、成人では20～40歳の女性および60～80歳男女に発症のピークがあります。(5)


よく行われている治療とケアをEBMでチェック

　特発性血小板減少性紫斑病の治療は、重篤な出血を防ぐことが目標となります。現段階では、国内外ともに複数のランダム化比較試験や観察研究による極めて強いエビデンス(GRADE system A)のある治療法はありません。いずれの治療法も、ランダム化比較試験による限定的あるいは観察研究による強いエビデンスにとどまっています。(6)(7)
　このため、日本では2012年に治療ガイドラインではなく、治療の参照ガイドという形式で治療指針が公表されました。このガイドに沿った治療を行うことにより患者の7割が治療に反応することが報告されています。(8)

［治療とケア］生命を脅かすようなひどい出血がある場合には、血小板輸血、副腎皮質(ふくじんひしつ)ステロイド薬や免疫グロブリン製剤などを用いる
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］　専門家の間では、生命を脅かすようなひどい出血（脳出血、大量の消化管出血、性器出血など）がある場合は早急に血小板数を増加させる治療（血小板輸血、副腎皮質ステロイド薬を点滴により大量に入れるステロイドパルス療法、免疫グロブリン製剤を静脈注射するなど）をいくつか併用することが当然であるとの意見で一致しています。(6)

■出血症状がない場合は経過観察を行う
［治療とケア］子どもに対して
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］　血小板数によらず、出血症状がない、もしくは症状が紫斑のみである場合は、経過観察することが推奨されています。(7)
［治療とケア］成人に対して
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］　出血症状がなく、血小板数が3万／マイクロリットル以上であれば、ヘリコバクターピロリ除菌療法以外の治療は行わず、経過観察されることが一般的です。(8)

 

［治療とケア］成人に対してヘリコバクターピロリ除菌療法を行う
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］　日本のようなヘリコバクターピロリ感染が蔓延(まんえん)している地域では、尿素呼気テストでヘリコバクターピロリの存在を確認し、陽性の場合は除菌療法を行うと約半数で血小板の増加が認められます。(9)(10)　

■副腎皮質ステロイド薬を用いる
［治療とケア］子どもに対して
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］　出血症状のある子どもに対しては、短期のステロイド内服が推奨されます。(11)
［治療とケア］成人に対して
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］　血小板が3万／マイクロリットル未満もしくは出血症状がある場合、長期（3週間以上）のステロイド内服が推奨されます。(12)

 

［治療とケア］免疫グロブリン製剤を用いる
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］　出血症状のある子どもに対して、単回投与が推奨されます。(11)

■手術により脾臓を摘出する
［治療とケア］子どもに対して(13)～(16)
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］　出血症状があり、他の治療法で血小板数が改善されない場合、脾臓を摘出することで血小板が増加し、症状を落ち着いた状態で維持できることが臨床研究で示されています。いつ手術を行うべきかについては、十分な検討がなされていません。
［治療とケア］成人に対して(17)(18)
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］　ステロイド薬の内服で血小板が増加しなかった場合や、ステロイド薬の減量中に血小板が再度低下した場合は、脾臓を摘出することにより、血小板数が増加することが知られています。手術後、6～7割の方が5年間血小板数を維持できたと報告されています。リツキシマブやトロンボポエチン受容体作動薬による治療方法と脾臓摘出のどちらがすぐれているかについては、まだ結論がでていません。


よく使われている薬をEBMでチェック

血小板輸血製剤(19)～(21)
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］　命にかかわるような重篤な出血がある患者に対して、止血のため緊急時に使われます。特発性血小板減少性紫斑病になった患者さんは、血小板が破壊されやすいため、輸血された血小板も通常よりも早く減少します。根本的な治療ではありません。

副腎皮質ステロイド薬
［薬名］プレドニン（プレドニゾロン）
［薬用途］子どもに対して(11)
［評価］☆☆☆☆
［薬用途］成人に対して(12)
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］　子ども、成人いずれにおいても、血小板数を増加させることが臨床研究で示されています。成人では、1～2週間で3分の2の患者さんが治療に反応し、2割の患者さんが長期の寛解を得ます。

免疫グロブリン製剤
［薬名］ヒト免疫グロブリン
［薬用途］子どもに対して(12)
［評価］☆☆☆
［薬用途］成人に対して(16)
［評価］☆☆
［評価のポイント］　子ども、成人いずれにおいても、血小板数を増加させることが、臨床研究で示されています。しかし、長期的に死亡率を減少させるかどうかについては、十分な研究がなされていません。

トロンボポエチン受容体作動薬
［薬名］レボレード（エルトロンボパグオラミン）／注射薬ロミプレート（ロミプロスチム）(22)(23)
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］　トロンボポエチン受容体作動薬は偽薬（プラセボ）と比較して、血小板数を改善させ、出血のリスクを減らすことがわかっていますが、血小板数を長期に維持することは困難です。日本では二次治療（セカンドライン）、海外ではリツキシマブの後の三次治療（サードライン）の治療薬です。


［薬名］リツキサン（リツキシマブ）(24)
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］　脾臓摘出後、もしくは脾臓摘出の適応がない患者さんに使用されます。6割の患者さんが血小板数が5万／マイクロリットルを超え、1年弱、血小板数が維持できることが報告されています。欧米ではセカンドライン、日本では保険適用がないためサードラインの治療薬です。

［薬名］ダナゾール、免疫抑制薬（シクロスポリン、アザチオプリン、シクロホスファミド）、デキサメタゾン大量療法など(8)
［評価］☆☆
［評価のポイント］　上記の治療に抵抗性であった場合に考慮されます。保険適用がなく、サードラインの治療薬です。


総合的に見て現在もっとも確かな治療法
重症の場合では血小板輸血が必要
　大量の消化管出血や性器出血、脳出血など、重篤な出血をおこしている状態の患者さんでは、血小板輸血を行い、副腎皮質ステロイド薬、免疫グロブリン製剤などを同時に使用します。このような集中的な治療法の有効性は、臨床研究で検証されているわけではありませんが、生命にかかわる状況では、医学的にも倫理的にも妥当な対応と考えられます。

解熱鎮痛薬の服用は最小限に
　日常生活では頭部を打撲しないように注意し、出血しやすくなる鎮痛解熱薬、特にアスピリンは服用しないようにします。(25)

症状のない小児では経過観察
　子どもに多くみられる特発性血小板減少性紫斑病の急性型は自然に治ることがあるので、治療をせず経過をみる場合があります。

ヘリコバクターピロリ除菌療法を行う
　日本では、呼気テストでヘリコバクターピロリの存在が証明された場合は、除菌療法が行われます。成人で出血症状がなく、かつ血小板数が3万／マイクロリットル以上の場合には、除菌療法の反応をみて、その後、血小板が下がってこないか、注意深く経過観察していきます。

長期的にステロイド薬を用いる
　除菌療法に反応しなかった患者さんでは、出血傾向がある場合や血小板数が3万／マイクロリットルを超えない場合は、副腎皮質ステロイド薬が使用されます。

脾臓を摘出する
　ステロイド薬に反応しなかった場合や、ステロイド薬を減量している途中で血小板が再び減った場合は、免疫グロブリン製剤で血小板を増加させてから脾臓を摘出します。

トロンボポエチン受容体作動薬、リツキサン（リツキシマブ）など
　脾臓摘出によっても、血小板が増えない場合や脾臓摘出が行えない患者さんでは、トロンボポエチン受容体作動薬、リツキサン（リツキシマブ）などによる治療を行います。

(1)Portielje JE, Westendorp RG, Kluin-Nelemans HC, et al.　Morbidity and mortality in adults with idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood. 2001 ;97:2549-54.
(2)Cohen YC, Djulbegovic B, Shamai-Lubovitz O, et al.　The bleeding risk and natural history of idiopathic thrombocytopenic purpura in patients with persistent low platelet counts. Arch Intern Med. 2000 ;160:1630-8.
(3)Toltl LJ, Arnold DM. Pathophysiology and management of chronic immune thrombocytopenia: focusing on what matters.Br J Haematol. 2011 ;152:52-60.
(4)Michel M.Immune thrombocytopenia nomenclature, consensus reports, and guidelines: what are the consequences for daily practice and clinical research? SeminHematol. 2013 ;50 Suppl 1:S50-4.
(5)難病情報センター.　特発性血小板減少性紫斑病　http://www.nanbyou.or.jp/entry/30 アクセス日2014年12月30日
(6)Neunert C, Lim W, Crowther M, et al.; American Society of Hematology.The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood. 2011;117:4190-207.
(7)Kühne T, Berchtold W, Michaels LA, et al.; Intercontinental Cooperative ITP Study Group.Newly diagnosed immune thrombocytopenia in children and adults: a comparative prospective observational registry of the Intercontinental Cooperative Immune Thrombocytopenia Study Group. Haematologica. 2011;96:1831-7.
(8)藤村欣吾.　成人特発性血小板減少性紫斑病治療の参照ガイド2012年版.　臨床血液. 2012 :53 :4 :433 -442.
(9)Stasi R, Sarpatwari A, Segal JB, et al.Effects of eradication of Helicobacter pylori infection in patients with immune thrombocytopenic purpura: a systematic review. Blood. 2009 5;113:1231-40.
(10)Jackson SC, Beck P, Buret AG, et al. Long term platelet responses to Helicobacter pylori eradication in Canadian patients with immune thrombocytopenic purpura. Int J Hematol. 2008;88:212-8.
(11)Beck CE, Nathan PC, Parkin PC, et al.　Corticosteroids versus intravenous immune globulin for the treatment of acute immune thrombocytopenic purpura in children: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.J Pediatr. 2005 ;147:521-7.
(12)Godeau B, Chevret S, Varet B, et al.; French ATIP Study Group.Intravenous immunoglobulin or high-dose methylprednisolone, with or without oral prednisone, for adults with untreated severe autoimmune thrombocytopenic purpura: a randomised, multicentre trial. Lancet. 2002;359:23-9.
(13)Mantadakis E1, Buchanan GR.Elective splenectomy in children with idiopathic thrombocytopenic purpura. J PediatrHematolOncol. 2000;22:148-53.
(14)Aronis S, Platokouki H, Avgeri M, et al.Retrospective evaluation of long-term efficacy and safety of splenectomy in chronic idiopathic thrombocytopenic purpura in children. ActaPaediatr. 2004 ;93:638-42.
(15)Donato H, Picón A, Rapetti MC, et al. Splenectomy and spontaneous remission in children with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Pediatr Blood Cancer. 2006;47(5 Suppl):737-9.
(16)Wang T, Xu M, Ji L, et al.Splenectomy for chronic idiopathic thrombocytopenic purpura in children: a single center study in China. ActaHaematol. 2006;115:39-45.
(17)Kojouri K, Vesely SK, Terrell DR, et al.Splenectomy for adult patients with idiopathic thrombocytopenic purpura: a systematic review to assess long-term platelet count responses, prediction of response, and surgical complications. Blood. 2004;104:2623-34.
(18)Mikhael J, Northridge K, Lindquist K, et al.Short-term and long-term failure of laparoscopic splenectomy in adult immune thrombocytopenic purpura patients: a systematic review. Am J Hematol. 2009 ;84:743-8.
(19)Carr JM, Kruskall MS, Kaye JA, et al. Efficacy of platelet transfusions in immune thrombocytopenia. Am J Med. 1986;80:1051-1054.
(20)Salama A, Kiesewetter H, Kalus U, et al.Massive platelet transfusion is a rapidly effective emergency treatment in patients with refractory autoimmune thrombocytopenia. ThrombHaemost. 2008 ;100:762-5.
(21)Spahr JE, Rodgers GM.Treatment of immune-mediated thrombocytopenia purpura with concurrent intravenous immunoglobulin and platelet transfusion: a retrospective review of 40 patients. Am J Hematol. 2008 ;83:122-5.
(22)Zeng Y, Duan X, Xu J, et al.　TPO receptor agonist for chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Cochrane Database Syst Rev. 2011Jul6;(7):CD008235.
(23)Bussel JB, Cheng G, Saleh MN, et al.Eltrombopag for the treatment of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. N Engl J Med. 2007;357:2237-47.
(24)Auger S, Duny Y, Rossi JF, et al.　Rituximab before splenectomy in adults with primary idiopathic thrombocytopenic purpura: a meta-analysis.　Br J Haematol. 2012 ;158:386-98.
(25)Up to date: Patient information: Immune thrombocytopenia (ITP) (The Basics)
アレルギーと膠原病

出典　法研「EBM 正しい治療がわかる本」

家庭医学館

とくはつせいめんえきせいけっしょうばんげんしょうせいしはんびょうあいてぃーぴー【特発性（免疫性）血小板減少性紫斑病（ＩＴＰ）】

[どんな病気か]
[原因]
[症状]
[検査と診断]
[治療]
[日常生活の注意]

[どんな病気か]
　原因となるほかの病気があるわけではないのに、血小板の数が減って紫斑ができる状態です。英語の病名（Idiopathic Thrombocytopenic Purpura）を略して、ＩＴＰともいいます。
　血小板の減少をともなう病気はいろいろあるので、それらの病気が原因でないことを確かめ（除外診断（じょがいしんだん））、この病気であると決めるために、さまざまな診察や検査が必要になります。
　特発性血小板減少性紫斑病には、血小板の減少が急におこる急性特発性血小板減少性紫斑病（急性ＩＴＰ）と、徐々におこってくる慢性特発性血小板減少性紫斑病（慢性ＩＴＰ）の2つのタイプがあります。
■急性特発性血小板減少性紫斑病（きゅうせいとくはつせいけっしょうばんげんしょうせいしはんびょう）
　子どもに多くみられ、発生数に男女差はありません。なんのきっかけもなく発病することもありますが、風疹（ふうしん）や麻疹（ましん）（はしか）などのウイルス感染症にひきつづいておこることがあります。
■慢性特発性血小板減少性紫斑病（まんせいとくはつせいけっしょうばんげんしょうせいしはんびょう）
　思春期以降の女性に多くみられます。徐々に発病するために、発病の時期がはっきりせず、自然に治ることはほとんどありません。
　なお、特発性血小板減少性紫斑病は、厚労省の特定疾患（とくていしっかん）（難病（なんびょう））に指定されています。医療費の自己負担分は、公費の補助が受けられます。

[原因]
　急性特発性血小板減少性紫斑病は、ウイルスなどの感染を防ぐために免疫（めんえき）がはたらいて、抗体（こうたい）がつくられ、これが抗原（こうげん）（ウイルスなど）と結合してできた免疫複合体（めんえきふくごうたい）が、偶然に血小板と結合する性質をもってしまうためにおこると考えられています。
　また、慢性特発性血小板減少性紫斑病は、血小板を抗原とする抗体ができてしまい、抗原抗体反応で血小板が減少する自己免疫疾患（じこめんえきしっかん）（免疫のしくみとはたらきの「自己免疫疾患とは」）の一種と考えられています。
　どちらにしても免疫の異常が関係していると思われるので、免疫性血小板減少性紫斑病（めんえきせいけっしょうばんげんしょうせいしはんびょう）とも呼ばれていますが、検査しても原因と思われる抗体が見つからない場合もあります。

[症状]
　皮膚に点状出血がみられ、鼻、歯ぐき、尿路（にょうろ）などから出血しやすくなります。女性では、性器からの出血や月経過多（げっけいかた）もおこります。
　これらの症状が、急性では急激におこり、慢性では徐々におこってきます。
　重症になると、胃腸などの消化管や頭蓋内（ずがいない）での出血をおこして、生命が危険になることもあります。
　ひどい貧血、発熱、リンパ節の腫（は）れなどはみられません。
●受診する科
　この病気の可能性がある場合、かかりつけの医師と相談し、血液専門医を紹介してもらいましょう。

[検査と診断]
　どんな部位に出血しやすいか、いつ症状が始まったかなどについて聞かれます。この病気は、除外診断で決まるので、発熱、リンパ節の腫れ、関節の痛みや腫れ、発疹（ほっしん）などの症状があるかないか、使っている薬剤によるものかどうかが、たいせつな手がかりになりますので、正確に答えてください。
　ついで、つぎのような検査が行なわれます。
●末梢血検査（まっしょうけつけんさ）
　手などの静脈から血をとって検査します。血小板の数が血液1mm³あたり10万個以下に減っています。
　特発性血小板減少性紫斑病なら、赤血球（せっけっきゅう）や白血球（はっけっきゅう）の数に異常がないのが原則ですが、大量の出血があると、赤血球の減少と白血球の増加がみられることがあります。
●血液凝固検査（けつえきぎょうこけんさ）
　血液の固まりぐあいを調べる検査です。この病気であれば、なかなか固まらないので出血時間の延長と、血小板の不足による毛細血管（もうさいけっかん）の弱まり（抵抗性（ていこうせい）の減弱（げんじゃく））がみられますが、そのほかの凝固検査に異常はみられません。ただし、末梢血検査で血小板数の減少がはっきりしていれば、出血時間の検査は必要ありません。
●骨髄検査（こつずいけんさ）
　針を骨に刺して骨髄液をほんの少しとり、調べる検査です。骨髄の造血細胞（ぞうけつさいぼう）に異常があって血小板が減少することがあるので、そうした病気ではないことを確かめます。
　この検査でも、赤血球や白血球の造血にはなんの異常もみられません。
●その他の検査
　血小板の寿命が短くなっていることを確かめる検査、血小板に結合する抗体（免疫グロブリンＧ）の血液中の量が増えていることを確かめる検査などをすると、診断の助けになります。
　また、ほかの病気が原因でおこる症候性血小板減少性紫斑病（しょうこうせいけっしょうばんげんしょうせいしはんびょう）でないことを確かめる検査もたいせつです。
　ほかに、遺伝性の血小板減少症の可能性を除くため、家族の人の血液検査が必要になることもあります。

[治療]
　急性の患者さんの約90％は、数週間から数か月間で、自然に治ってしまいます。
　しかし、血小板の減少がひどく、重要な臓器から出血する危険があると判断された場合は、ステロイド（副腎皮質（ふくじんひしつ）ホルモン）の使用、血小板の輸血（成分輸血（せいぶんゆけつ））などが行なわれます。
　慢性の患者さんのうち、血液1mm³中の血小板数が5万個以上あれば軽症なので、治療をせずに経過をみます。
　血小板数が5万個以下である場合は、つぎのような順序で治療します。
①ステロイドの使用
　1日に体重1kgあたり1mgのプレドニゾロンを、4週間続けて使用し、その後、1～2週間ごとに5～10mgずつ減らしていきます。
　こうして8～12週間かけて1日10mgまで減らし、その後はこの量を続けます。薬を減らすのは、この薬の副作用を予防するためです。
　この治療で、約80％の人は血小板が増加しますが、薬の量を減らすと血小板数も減少することが多く、この治療だけで治ったり軽快する人は、全患者さんの3分の1くらいです。
②脾臓摘出（ひぞうてきしゅつ）（脾摘（ひてき））
　血小板は、おもに脾臓で分解されるので、脾臓を摘出します。ステロイドを使えない患者さんや、ステロイド療法を続けても血小板数が5万個以上にならない場合は、脾臓摘出を考えます。
　ふつう、ステロイドを使い始めて6か月たったところで、手術をするかしないかの判断をします。
　脾臓の摘出をすると、約半数の人はステロイドが必要なくなります。残りの半数の人も薬の量を減らすことができます。
　脾臓摘出をすると、子どもは感染症にかかりやすくなります。しかし、おとなでは、ほとんど副作用などの影響はありません。
③免疫抑制薬の使用
　ステロイド療法や脾摘が無効であったり、できない人には、免疫抑制薬を使用します。
　いろいろな使用方法がありますが、一例をあげると、プレドニゾロンを1日体重1kgあたり0.4mgと、シクロホスファミドないしアザチオプリンを1日体重1kgあたり1～2mg併用します。
　4週間続けて効果をみ、プレドニゾロンは、なるべく早く減量、ないし中止し、ほかの薬剤は有効なら使用を続けます。
④その他の治療
　白血病治療薬の硫酸（りゅうさん）ビンクリスチン、男性ホルモン誘導体のダナゾール、ビタミンＣの大量使用、抗ハンセン病薬、α（アルファ）インターフェロンなどは、治療がうまくいかないときに使われることがあります。
　特発性血小板減少性紫斑病では血小板を輸血しても、体内ですぐに壊されてしまいますので、重要な臓器の出血を防ぐ緊急の必要があるときにだけ行なわれます。
　また、血液に含まれるたんぱく質であるγ（ガンマ）グロブリンを自然に近い形で大量に点滴する療法もあります。
　使用を続けて5日目ころから、血小板数が増え、7日後にピークに達しますが、それ以後は減少し、使用前の血小板数にもどってしまいます。
　効果が続かないので、手術、出産、重要な臓器の出血など、かぎられた場合にだけ行なわれます。

[日常生活の注意]
　血小板数が正常になり、治療をやめても減らなくなれば、ふつうの生活ができます。
　ただし、年に1回は、治療を受けた医療機関に行き、血液検査を受けることが必要です。
　血小板数の回復が十分でない場合は、1～2週間に1度、通院して外来で診察、治療を受けます。
　出血しやすいので、激しい運動はさけるようにしましょう。

出典　小学館

六訂版 家庭医学大全科

特発性血小板減少性紫斑病
とくはつせいけっしょうばんげんしょうせいしはんびょう
Idiopathic thrombocytopenic purpula
(血液・造血器の病気)

どんな病気か

　特発性血小板減少性紫斑病（ITP）は、血小板に対する自己抗体（自分の体を攻撃してしまう免疫物質）が血小板に結合した結果、網内系(もうないけい)細胞である組織マクロファージにより貪食(どんしょく)、破壊されて血小板が減少し、出血傾向を来す疾患です。

　日本の年間発生は1000～2000人、男女比は約1対2で、女性に多い疾患です。ITPによる死亡率は5％以下で、頭蓋内(ずがいない)出血および腹腔内(ふくくうない)出血が主な死因です。自然寛解(かんかい)も数％報告されています。

　本疾患は、厚生労働省の特定疾患に指定されていて、申請受理により医療費補助が受けられます。

原因は何か

　免疫異常によって産生される血小板に対する自己抗体は、血小板関連免疫グロブリンG（PAIgG）とも呼ばれ、血小板膜に結合し脾臓(ひぞう)、肝臓、骨髄(こつずい)の網内系細胞（主にマクロファージ）に貪食され、その結果、血小板が減少します。PAIgGが骨髄巨核球(こつずいきょかくきゅう)へ結合して巨核球の成熟を障害することも考えられています。

　また、抗血小板抗体により血小板機能異常を来し、出血傾向を助長している可能性もあります。これらの免疫異常の原因は不明です。

症状の現れ方

　ITPは急性型と慢性型に分類されます。急性型は感冒様(かんぼうよう)症状が前駆症状のことが多く、その原因としてウイルス感染症があげられています。慢性型の一部は、ヘリコバクター・ピロリ菌（以下、ピロリ菌）感染が原因といわれています。

　症状は紫斑(しはん)（点状出血あるいは斑状出血）が最も頻度が高く、鼻出血、口腔粘膜出血、血尿、下血がみられることもあります。最近は、出血傾向がみられない時期に、健診で血小板の減少を指摘され診断に至ることもあります。

検査と診断

　出血症状があり、特徴的な検査所見がみられ、基礎疾患を否定された場合に診断されます。とくに、偽性(ぎせい)血小板減少症（コラム）、遺伝性巨大血小板減少症、骨髄異形成(こつずいいけいせい)症候群、膠原病(こうげんびょう)（全身性エリテマトーデスなど）、薬剤性血小板減少症の除外が重要です。

　検査所見の特徴は、血小板減少（10万／μℓ以下）以外に、骨髄では幼若な骨髄巨核球が正常ないし増加し、PAIgG値および網血小板（若い血小板）率も増加します。出血時間は延長しますが、凝固系検査は正常です。出血を伴う時は鉄欠乏性貧血(てつけつぼうせいひんけつ)を伴うことがあります。

治療の方法

　急性ITPは6カ月以内に90％以上は自然軽快するので、発症2週間以内の高度の血小板減少による出血症状への対応が大切です。慢性ITPと区別がつかない場合は、慢性ITPの治療指針に準じて対応します。

　慢性ITPでは、最近、ピロリ菌感染がみられる患者さんにピロリ菌除菌で血小板数が上昇することがあることから、治療戦略が見直されています（図13）。すなわち、慢性型ITPと診断されたら、ピロリ菌感染の有無を調べ（尿素呼気試験、血清抗体価、便中ピロリ菌抗原など）、陽性であればまず除菌を行います。

　ピロリ菌除菌をしても無効の場合、あるいはピロリ菌が陰性の場合、血小板数が3万／μℓ以上では経過観察、2万／μℓ　以下では、スタンダード治療として、まずステロイド療法を行い、反応が悪い場合は脾摘術(ひてきじゅつ)を施行するのが基本的な治療方針です。

　診断時には、基礎疾患の存在が明らかでなくても、副腎皮質ステロイド薬の減量中に基礎疾患が顕在化してくることがあるので注意が必要です。副腎皮質ステロイド薬長期投与の副作用・合併症として、白内障(はくないしょう)、骨粗鬆症(こつそしょうしょう)と骨折、感染症、消化管出血、糖尿病、精神神経症状、満月様顔貌(がんぼう)などがあります。

　脾摘術は最近は内視鏡的脾摘出術で開始することが多く、開腹脾摘出術へ移行するのは10％程度です。脾摘後の長期経過中に敗血症(はいけつしょう)や髄膜炎(ずいまくえん)などの重篤な感染症がみられることがあり、術前に肺炎球菌ワクチンの予防接種を行います。

　以上の治療法に反応しない難治性ITPに対しては、サルベージ療法（救済的療法）として免疫抑制薬（アザチオプリンあるいはシクロホスファミド）、ビンカアルカロイド、コルヒチン、ダナゾールなどの薬を試みますが、効果は一過性です。シクロホスファミド大量療法、多剤併用療法、末梢血幹細胞移植などによる強力な免疫抑制療法、新しい試みとしてトロンボポエチン受容体(じゅようたい)アゴニストもありますが、使用できるまでにはまだ時間が必要です。

病気に気づいたらどうする

　血小板の数や臨床症状により治療の緊急性が異なるので、血液専門医を受診し、適切な検査と治療を受けることに徹します。二次性の血小板減少症（コラム）を鑑別してもらうことも重要です。

東原　正明

図13　特発性血小板減少性紫斑病の治療…

特発性血小板減少性紫斑病
とくはつせいけっしょうばんげんしょうせいしはんびょう
Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP)
(子どもの病気)

どんな病気か

　特発性血小板減少性紫斑病（ITP）は後天性の血小板減少に基づく出血性疾患のひとつです。小児では発症から6カ月以内に血小板の数が正常化する急性型が80～90％を占め、6カ月以上血小板の減少が続く慢性型は10％程度にすぎません。

原因は何か

　急性ITPでは典型的には発症の2～3週前に先行するウイルス感染症やウイルス生ワクチンの接種歴が認められます。このことから、感染したウイルスとその抗体の免疫複合体が血小板に付着するなどして血小板が感作(かんさ)（感受性のある状態にする）され、網内系(もうないけい)（主に脾臓(ひぞう)）で選択的に破壊されると説明されてきました。

　しかし最近では、慢性ITPと同様に自己免疫機序（仕組み）により血小板自己抗体が作られ、抗体の付着した血小板が網内系で捕捉・破壊されるとも考えられています。なぜ自己の血小板に対する抗体が作られるのかは解明されていません。

症状の現れ方

　大小さまざまな皮膚の出血斑が、四肢をはじめ顔面や体にもみられます。痛みやかゆみは一般的には伴いません。血小板の数がより低値の場合は、鼻粘膜や口腔内粘膜からの粘膜出血斑がみられます。最も危険な合併症である頭蓋内出血の頻度は急性ITPの0.5％とまれですが、その40％は4週以内の病初期に発症し、血小板の数も1万／μℓ未満の例がほとんどです。

検査と診断

　それまで健康であった小児に、かぜ症状などの数週後に出血斑がみられた場合は、ITPが疑われ、末梢血検査が必要です。正常な血小板数は15万／μℓ以上ですが、ITPではさまざまな程度に血小板の数が減ります。厚生省（当時）の診断基準（表14）を参考に診断します。骨髄検査の必要性については議論がありますが、他の血小板数低下を示す疾患が少しでも疑われる時には必要と考えられます。

治療の方法

　小児急性ITPの多くは6カ月以内に治る予後良好な疾患ですが、出血症状が強く血小板数が1万／μℓ未満の時にはすみやかに3万／μℓ以上まで血小板数を上昇させることが必要です。

①免疫グロブリン大量療法

　すみやかに止血安全域まで血小板数を上昇させたい場合には第一選択となります。従来は400㎎／㎏を5日間投与されていましたが、最近では1g／㎏の投与も同様な治療効果があるとされ、行われています。

②ステロイド薬

　①の治療が行えない時などは、プレドニゾロンやメチルプレドニゾロンの投与が行われます。

　また発症後1年以上経過した慢性のITPで出血症状のため生活に支障を来している場合や、①や②の治療が日常的に必要な場合で5歳以上であれば、脾臓の摘出が考慮されます。

高橋　良博, 伊藤　悦朗

表14　特発性血小板減少性紫斑病の診断…

特発性血小板減少性紫斑病
とくはつせいけっしょうばんげんしょうせいしはんびょう
Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP)
(皮膚の病気)

どんな病気か

　明らかな基礎疾患や原因薬剤の関与もなく発症し、血小板数が減るため、さまざまな出血症状を引き起こす病気のことをいいます。慢性型と急性型とがあり、急性型は小児に多く、急激に発症します。一方、慢性型は20～40歳の女性に多く、徐々に発症します。

原因は何か

　血小板に対する自己抗体ができ、脾臓(ひぞう)で血小板が破壊されるために、数が減ってしまうと推定されています。

症状の現れ方

　出血症状は紫斑（点状出血および斑状出血）が主で、歯肉出血、鼻出血、下血、血尿、月経過多などもみられます。関節内出血は認められません。出血症状を自覚していなくても血小板数の減少を指摘され、受診することもあります。

検査と診断

　以下の検査所見から診断します。

①血小板減少10万／㎣以下

②骨髄(こつずい)では骨髄巨核球(きょかくきゅう)の数は正常ないし増加

③血小板結合性免疫グロブリンG（PAIgG）の増加

治療の方法

　治療はまず副腎皮質ステロイド薬が使われ、血小板数や症状をみながら、徐々に減量していくのが一般的です。効果がない時には脾臓の摘出手術が行われます。それでも効果が不十分な場合は、免疫抑制薬などが使われます。

　小児に多くみられる急性型の大部分は自然に治ります。慢性型ではステロイド薬で治るのは20％で、脾臓を摘出した人の60～70％に改善がみられます。しかし、まれに頭蓋内出血で死亡することもあるため、激しい頭痛、吐き気、嘔吐などの症状が出たら、すぐに医師に連絡することが大切です。

病気に気づいたらどうする

　治療は個人で差があるので、必ず現在の自分の状況を小児科医もしくは内科医に説明して、適切な指示を受けてください。

妹尾　明美

出典　法研「六訂版 家庭医学大全科」

内科学 第10版

特発性血小板減少性紫斑病(血小板/凝固系の疾患)

概念・分類
　特発性血小板減少性紫斑病は，ほかの基礎疾患や薬剤などの原因が明らかではないにもかかわらず，血小板の破壊が亢進し減少する後天性の疾患である．欧米では特発性（idiopathic）というよりは，免疫性（immune）あるいは自己免疫性（autoimmune）という表現が用いられることが多く，primary immune thrombocytopeniaとの用語が定着しつつある．ITPの成因の詳細はいまだ不明であるが，主体となる血小板減少機序は，血小板に対する自己抗体により血小板が早期に網内系で破壊されるためと考えられている．
　ITPはその発症様式と経過より，急性型と慢性型に分類され，6カ月以内に自然寛解する病型は急性型，それ以後も血小板減少が持続する病型は慢性型と分類される．急性型は小児に多くみられ，ウイルス感染を主とする先行感染を伴うことが多い．一方，慢性型は成人女性に多く，内科においてITPといえば一般的に慢性型を指している．しかしながら，発症時に急性型か慢性型かを区別することはきわめて困難であり，実際には発症後6カ月経過した時点において，6カ月以内に寛解したものを急性型，そうでないものを慢性型として分類することになる（表14-11-6）．
疫学
　わが国における年間発症率は人口10万人あたり1.5～3.3人と推計される．慢性ITPは従来20～40歳代の若年女性に発症することが多いとされていたが，2004〜2007年の調査では従来のピークに加え，60～80歳での発症ピークが認められるようになってきている．高齢者の発症には男女比に差はない．急性ITPは5歳以下の発症が圧倒的である（表14-11-6）．
病態生理
　ITPの主たる病態は，血小板の破壊亢進である．ITPにおいては，基本的には赤血球系や白血球系において，形態異常や数の異常を認めない．慢性ITPでは血小板は抗血小板自己抗体（おもにIgG）により感作されている．この感作血小板は，早期に脾臓などの網内系においてマクロファージなどに存在する免疫グロブリンのFc部分に対する受容体（Fc受容体）を介して捕捉され，破壊される．さらに，血小板抗体は骨髄巨核球にも結合するため，巨核球の成熟障害や細胞障害を誘導し，血小板産生の抑制にも作用することが明らかとなってきた．つまり，ITPにおける血小板減少には血小板破壊亢進とともに血小板産生障害も関与している．
　ITPでは，脾臓がおもな血小板破壊部位であるとともに，血小板抗体産生部位でもある（図14-11-5）．血小板自己抗体の標的に関しては，血小板膜糖蛋白GPⅡb-ⅢaおよびGPⅠb-Ⅸがその主要な標的抗原であることが示されている．
臨床症状
　皮下出血，歯肉出血，鼻出血，性器出血などの皮膚粘膜出血が主症状である．血尿，消化管出血，吐血，網膜出血を認めることもある．高度の粘膜出血を認める場合は頭蓋内出血をきたす危険があり，早急な対応が必要である．血友病など凝固因子欠損症でみられる関節内出血は，ITPでは通常認めない．
検査成績
　血小板減少以外に特に異常所見を認めないが，出血の持続により貧血を示すことがある．白血球数，白血球分類には特に異常を認めない．出血時間は延長．凝固検査は正常．骨髄検査では，巨核球数は正常あるいは増加しており，そのほかに特に異常を認めない．
診断
　ITPの診断に関しては，いまだにほかの疾患の除外診断が主体となる．診断基準としては，1990年に改定された旧厚生省特定疾患特発性造血障害調査研究班の診断基準がある．詳しい病歴の聴取や身体所見，ときには骨髄穿刺により先天性血小板減少症や薬剤性血小板減少症，さらには血小板産生障害に起因する骨髄異形成症候群や再生不良性貧血などの鑑別を行う．また，血小板数が3万～5万/μL以下の症例で無症状の場合には，EDTA依存性偽性血小板減少症を除外する必要がある【⇨14-5-6）】．
　補助診断として以下のような特異的な検査が開発されている．血小板膜糖蛋白GPⅡb-ⅢaもしくはGPⅠb-Ⅸに対する自己抗体検出のITPの診断的意義は高いが，その検出感度はITPの約50％と低い．一方，ITP血小板において血小板結合IgG（platelet-associated IgG：PAIgG）が増加しているが，PAIgG上昇はITPに特異的ではなく，その診断的意義は少ない．ITPでは幼若血小板の指標としての網状血小板比率が増加しており，血清トロンボポエチン値は正常ないしは軽度増加しているのみである．他方，再生不良性貧血など造血障害による血小板減少では血清トロンボポエチン値は著増する．これらの検査はITPの病態に基づく診断法であるが，日常臨床での使用には至っていない．
経過・予後
　ITPでは血小板数が3万/μL以上では死亡率は正常コントロールと同じであるが，3万/μL以下だと出血や感染が多くなり死亡率が約4倍に増加すると報告されており，3万/μL以上であれば比較的予後は良好である．
治療
　一般的に血小板数は3万/μL以上を維持するように努める．血小板が3万/μL以上で出血傾向が軽微な場合は，無治療での経過観察とする．血小板数が3万/μL未満あるいは出血傾向を認める場合が治療の対象となるが，標準治療は副腎皮質ステロイド，ステロイドが無効な場合は脾摘療法である．Helicobacter pylori除菌療法の有効性が示され，2010年に保険適用となり，H. pylori感染ITPには第一選択となる．除菌療法奏効ITP例のうち約60～70％において血小板増加が認められる．2011年には，新たな分子標的薬，トロンボポエチン受容体作動薬が市販されている．本剤は巨核球のトロンボポエチン受容体に作用して血小板産生を増加させる．本剤の使用は難治例に限定されるが，奏効率は約80％と良好である．2012年度に作成された成人ITP治療の参照ガイドを図14-11-6に示す．　重篤な出血を認める症例や摘脾など外科的処置が必要な症例には，ガンマグロブリン大量療法やメチルプレドニゾロンパルス療法にて血小板数を速やかに増加させ出血をコントロールする必要がある．血小板輸血は一般には行わないが，緊急の場合には血小板輸血も併用する．［冨山佳昭］
■文献
Cines DB, Blanchette VS: Immune thrombocytopenic purpura. N Engl J Med, 346: 995-1008, 2002.
冨山佳昭：特発性血小板減少性紫斑病．臨床血液，49: 1298-1305, 2008.
藤村欣吾，他：成人特発性血小板減少性紫斑病治療の参照ガイド2012年版，臨床血液，53: 433-442, 2012.

表14-11-6

図14-11-5

図14-11-6

出典　内科学 第10版

日本大百科全書(ニッポニカ)

特発性血小板減少性紫斑病
とくはつせいけっしょうばんげんしょうせいしはんびょう

止血に重要な役割を演ずる血小板が明らかな原因なしに著しく減少し、皮下に大小不同の出血が突然おこって紫斑を生ずる疾患で、成因や治療について決定的なものがなく、厚生労働省指定の特定疾患（難病）の一つ。ITP（idiopathic thrombocytopenic purpura）と略称され、ウェルホーフ病ともよばれる。

　血小板減少ないし血小板寿命の短縮（正常では8～10日であるが1～3日となる）の成因については明らかでないが、なんらかの血小板破壊因子の存在が推測されており、また自己免疫によるとする見解も有力視されている。血小板は血液1立方ミリ中に25万～35万あるといわれるが、これが6万以下になるとなんらかの出血症状がみられる。高度なITPでは2万以下、ときにはまったく消失することもある。主症状は特有の紫斑で、全身の皮下や粘膜下にみられる点状出血や斑状出血のほか、歯肉出血、鼻出血、女性の場合は月経過多などの出血症状が継続的あるいは断続的にみられる。重症の場合は腸管や腎臓(じんぞう)から出血し、失血による二次的貧血によって衰弱する。通常2～3週間で軽快するが、長期にわたって再発を繰り返す場合も少なくない。小児には急性型で重症のものが多く、女性では慢性型で中等度のものが多い。また小児ではほとんど男女差がみられず、成人では男女比がほぼ1対2で、15歳以後では女性に顕著に多くみられ、25～29歳と50～54歳にピークがあることなどから、女性特有の性周期や妊娠・出産といった要因を重視する報告もある。治療には副腎皮質ステロイド剤や免疫抑制剤を用いるほか、脾臓(ひぞう)摘除や血小板輸血も行われる。また、血管強化剤や凝固促進剤なども使われるが、効果は確実ではない。

　なお、薬物中毒、感染症、放射線障害、再生不良性貧血、全身性エリテマトーデスなど血小板減少がみられる疾患も多くあり、これらは特発性に対して続発性血小板減少性紫斑病とよばれる。したがって、ITPの診断にはこれらの除外診断が必要とされる。

［伊藤健次郎］

[参照項目] | ウェルホーフ病 | 血小板 | 紫斑 | 難病

出典　小学館　日本大百科全書(ニッポニカ)

ブリタニカ国際大百科事典 小項目事典

特発性血小板減少性紫斑病
とくはつせいけっしょうばんげんしょうせいしはんびょう
idiopathic thrombocytopenic purpura; ITP

血小板が減少するため，出血して全身皮膚に大小種々の紫斑が多発する疾患。赤血球，白血球系，凝固系には異常がない。自己免疫性機序により発症することから，病名の特発性を免疫学的に変えるほうが妥当といわれている。毛細管壁に対する機械的刺激なども関与するとされている。粘膜も侵され，歯肉出血，鼻出血，下血，血尿，呼吸器出血，性器出血などを伴う。頭痛，発熱，全身倦怠感などを前駆症状とすることが多い。皮膚をかくとその部に点状紫斑が多発する。このほか，全身性紅斑性狼瘡の一症状として本症が現れることがある。また薬剤により血小板減少性の紫斑が出現することもある。

出典　ブリタニカ国際大百科事典 小項目事典

世界大百科事典（旧版）内の特発性血小板減少性紫斑病の言及

【紫斑病】より

…原因には，薬剤･化学物質，放射線によるもの，感染，骨髄疾患，血管腫，血小板無力症，ウィスコット=アルドリッチ症候群などによる二次的なものと原因不明のものとがある。原因不明のものは特発性血小板減少性紫斑病とよばれるが，抗血小板による自己免疫とも考えられている。治療としては，安静，止血剤の使用のほか，輸血，血小板輸血，副腎皮質ホルモン剤や免疫抑制剤の服用，脾臓の摘出などを行う。…

※「特発性血小板減少性紫斑病」について言及している用語解説の一部を掲載しています。

出典｜株式会社平凡社「世界大百科事典（旧版）」