胆嚢癌

内科学 第10版「胆嚢癌」の解説

胆嚢癌(胆嚢腫瘍(良性・悪性))

(1)胆囊癌(gallbladder carcinoma)
定義・概念
 胆囊あるいは胆囊管に発生するのことをいう.胆囊結石や膵・胆管合流異常との関連性が高いとされる.早期発見に超音波検診が有効であるが,いまだ進行して発見されることが多い.胆囊壁の固有筋層が薄いため漿膜下層に浸潤しやすく進行すると容易にリンパ節転移をきたす.
分類
 胆囊は底部の頂点から胆囊管移行部までの長軸を3等分する範囲で底部,体部,頸部に区分される.形態により進行癌では乳頭膨張型・乳頭浸潤型,結節膨張型・結節浸潤型,平坦膨張型・平坦浸潤型に,早期癌では隆起型(Ⅰ)Ⅰp型(有茎性)・Ⅰs型(無茎性),表面型(Ⅱ)Ⅱa型(表面隆起型),Ⅱb型(表面平坦型),Ⅱc型(表面陥凹型),陥凹型(Ⅲ)に分けられる.
原因・病因
 胆石合併率が50~70%と高いことから危険因子とされているが,胆石を形成する胆汁組成が影響しているのではないかと考えられている.膵・胆管合流異常で高率に発生するが,胆囊内に逆流した膵液が発癌に関与していると考えられる.ほかの危険因子に肥満,胆石の家族歴,胆囊炎の既往,脂っこいもの好き,化学物質などがあげられているが,発癌過程は明らかになっていない.
疫学
 胆囊癌は60~70歳代の高齢者に多く,男女比は1:2~4と女性に多い.わが国における胆道癌(胆囊癌+胆管癌)による死亡者数は悪性腫瘍による死亡原因中第6番目である.年々増加しており,厚生労働省の統計によれば1975年に4484人であった死亡者数が1985年には9470人と約2倍に,2008年では17311人と約4倍になっている.
病理
 腺癌(乳頭腺癌・管状腺癌など)がほとんどであるが,ときに,腺扁平上皮癌,内分泌細胞癌が報告されている.進展様式として漿膜浸潤,肝直接浸潤,肝転移,胆管側(肝十二指腸間膜)浸潤,門脈浸潤,動脈浸潤,腹膜播種,リンパ節転移がある.胆囊壁は粘膜層(m),固有筋層(mp),漿膜下層(ss),漿膜(s)からなり,早期癌の定義は「組織学的壁深達度が粘膜(m)内または固有筋層(mp)内にとどまるもので,リンパ節転移の有無は問わない.」とされている.早期癌の占める割合は約15%と少なく,ステージⅠ16.2%,ステージⅡ24.1%,ステージⅢ14.5%,ステージⅣa 20%,ステージⅣb 25.4%と進行癌が圧倒的に多い.
臨床症状
 特異な症候がなく,胆石あるいは急性胆囊炎の症状が発見のきっかけになることが多い.進行癌では胆管浸潤による閉塞性黄疸や体重減少が出現する.
検査成績
 特有な血液検査所見はなく急性胆囊炎があれば炎症所見を,胆管浸潤をきたすと血清ビリルビン値や肝胆道系酵素の上昇など閉塞パターンを示す.腫瘍マーカーにCEA・CA19-9があるが,いずれも進行癌で上昇する.
診断
1)腹部超音波検査(ultrasonography:US)
拾い上げ診断に最も有用な検査法である.2 cm以上で広基性の隆起性病変は胆囊癌の可能性が高く,不均一な肥厚を呈する壁肥厚性病変は胆囊癌の可能性が高い.カラードプラで速い血流信号を認める(図9-25-1A)場合,胆囊癌の可能性が高いが炎症との鑑別が問題となる.
2)超音波内視鏡検査(endoscopic ultrasonography:EUS)
体外式USと比べて解像力にすぐれ,壁深達度診断や膵・胆管合流異常の診断が可能である.胆囊壁の層構造は内腔から高・低・高の3層あるいは低・高の2層に描出されるが,最外層の高エコーは漿膜下層に一致することからss浸潤の診断が可能である(図9-25-1B).ただし,癌の微小浸潤の診断は困難であり病理組織診断との一致率は70~80%程度である.
3)造影CT検査:
ダイナミックCTによる血行動態では,癌は早期に濃染し後期まで遷延する(図9-25-2)が,良性病変は早期に濃染しても後期にはwash outされるのが一般的である.装置の進歩が目覚ましく,肝直接浸潤,肝転移,リンパ節転移,肝十二指腸間膜浸潤の判定に有用である.
4)MRI検査:
造影MRIはCTと同様に血行動態による質的診断が行える.MRCPでは胆管浸潤の診断や膵・胆管合流異常の診断が容易に行える.
5)胆道造影検査(ERCP)
進行癌では胆囊管閉塞にて造影されないことが多い.胆管浸潤の診断に有用であるがMRCPで代用できるようになっており,診断目的でERCPを行うことは少ない.ただし,胆囊管から胆囊内にカヌレを挿入して行う胆汁細胞診はERCPでしか行えない.
鑑別診断
 鑑別すべき疾患として,隆起を主体とするものでは良性ポリープや胆囊腺筋腫症(限局型)が,壁肥厚を主体とするものでは胆囊腺筋腫症(びまん型,分節型),慢性胆囊炎,黄色肉芽腫性胆囊炎などがあげられる.
治療
 根治的治療は外科的切除術しかない.ただし,腹膜播種,肝転移,広範囲リンパ節転移,血行性遠隔転移は適応外であり,抗癌化学療法を行うしかないが,著効を示すことが少なく,放射線療法にも限界がある.手術術式はm,mp癌では(全層)胆囊摘出術で十分とされている.ss以深の癌では,癌の占拠部位,進展度により肝床切除,肝中央下区域切除,拡大肝右葉切除などさまざまな術式が選択される.郭清のため肝外胆管切除あるいは膵頭十二指腸切除が行われることもある.
予後
 術後の5年生存率は早期胆囊癌では90%以上と良好であるが,ステージⅠ 87.5%,ステージⅡ 68.7%,ステージⅢ 41.8%,ステージⅣa 23.3%,ステージⅣb 6.3%と進行すればするほど予後不良となる.非切除例の予後はさらに不良であり平均生存期間は6カ月程度である.[乾 和郎]
■文献
Miyakawa S, Ishihara S, et al: Biliary tract cancer treatment: 5,584 results from the biliary tract cancer statistics registry form 1998 to 2004 in Japan. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 16: 1-7, 2009.
中澤三郎,乾 和郎編:早期胆囊癌,医学図書出版,東京,1990.
日本胆道外科研究会編:外科・病理 胆道癌取扱い規約,第5版,金原出版,東京,2003.

出典 内科学 第10版内科学 第10版について 情報

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