内科学 第10版 「農薬中毒」の解説
農薬中毒(中毒)
農薬には殺虫剤，除草剤などがあるが，自殺企図により大量服毒し重症となるものが多く，急性中毒の死因としてガス中毒についで多い．中毒物質は通常は本人の告知により推定できるが，告知がない場合も服毒した形跡など現場の状況，身体所見，初発症状などから大部分は毒物が推定できる．治療は，対症療法としての①生命維持療法，②薬毒物の吸収阻止，③吸収物の除去が主となるが，④解毒薬・拮抗薬などがある場合は早期に十分量投与する．
1）殺虫剤（insecticide）：
a）有機リン（organophosphorus）：家庭用殺虫剤として広く用いられ，その種類も多い．多くは水に難溶であるために非イオン性界面活性剤や有機溶剤により乳剤として使用される．毒性が強く農薬中毒の死因の第1位を占めている．中毒作用はアセチルコリンエステラーゼ（AchE）活性の阻害によりアセチルコリン（Ach）が過剰蓄積（図16-2-1）し（田勢，2007），多彩な症状を呈する．AchEに結合した有機リンは，時間とともに結合がより強固になりエージング（aging）が起こり，正常化には赤血球AchEで35～49日，偽性AchEで28～42日かかる．
症状はムスカリン様作用（副交感神経刺激症状）として発汗，流涎，悪心，嘔吐，縮瞳，気管支分泌物増加，徐脈，ニコチン様作用（横紋筋に対する作用）として筋線維性攣縮，全身痙攣，呼吸筋麻痺，中枢神経作用として意識混濁，昏睡，呼吸抑制などを呈する．吐物が乳白色で有機溶剤臭があれば，有機リン中毒を疑う．検査ではAchE活性値は低下し，大量服毒例ではほぼ０になる．診断は服毒の事実とAchE活性値の低下があればほぼ確定してよい．
治療は昏睡，呼吸不全の場合，速やかに気道を確保し人工呼吸を行う．服毒後2～3時間以内であれば胃洗浄，その後腸洗浄を行う．活性炭は有機基質を吸着するのでリン基質が離れる前の状態では有用である．強制利尿，血液浄化法による薬物の除去促進はほとんど期待できない．拮抗薬としてPAM（pralidoxime iodide，ヨウ化プラリドキシム）（図16-2-1）を早期（24～36時間以内）に十分量（1000 mgを30分で，以後毎時500 mgで点滴静注）投与する．硫酸アトロピンはムスカリン様受容体におけるアセチルコリンの作用に拮抗し（図16-2-1），徐脈や著明な縮瞳がある場合は症状が改善するまで（1 mg以上静注）反復投与する．
b）カーバメート（carbamate）：カーバメートは殺虫剤としては有機リンについで頻用されている．毒作用機序は有機リン剤同様コリンエステラーゼを阻害し類似の症状を呈する．しかし，カーバメート剤は速やかに加水分解されてコリンエステラーゼは再賦活化されるため，症状の回復は速やかである．治療は有機リン中毒と同様であるが，拮抗薬としてはPAMは必要ではなく，硫酸アトロピン単独療法となる．
2）除草剤（herbicides）：
a）パラコート（paraquat）：パラコートはビピリジリウム環を有する除草剤で，体内ではNADPHにより還元されパラコートフリーラジカルとなり，種々の臓器の機能障害を引き起こす（図16-2-2）． 症状は催吐剤の添加による服毒直後の激しい嘔吐が必発する．組織傷害が強く，経口摂取では口唇，口腔，咽頭，食道，胃の粘膜にびらん・潰瘍を形成する．大量服毒例では早期に突然循環不全を生じ死亡する．循環不全がこなければ服毒2～3日後に腎機能や肝機能障害，1～2週間後に間質性肺炎，肺線維症となり予後不良となる．この時期に肺障害がなければ，大多数の症例では後遺症を残さず治癒する．
特徴的な検査所見はないが，重症例では低カリウム血症，代謝性アシドーシスを認めることが多い．診断は尿の定性分析（尿に水酸化ナトリウム＋ハイドロサルファイトナトリウムを加えると直ちに青色となる）で確定する．
特異的に作用する解毒薬・拮抗薬はなく，一般の薬物中毒の治療に準じる．早期に十分胃洗浄を行い，積極的に腸洗浄を施行する．吸着剤は活性炭よりもケイキサレートが約10倍すぐれている．強制利尿による排泄促進効果は認められず，尿量を1～2 mL/kg/時程度を保つように輸液を行う．血液吸着（DHP）をはじめ，免疫抑制薬や抗酸化薬なども予後を改善するというエビデンスはない（上條，2009）．ステロイドホルモンによるパルス療法は，服毒早期のショック，副腎機能不全，肺水腫や間質性肺炎の予防に用いられる．酸素投与はパラコートの毒性を増強させるため最低限の投与にとどめる．致命率は非常に高く，80％以上にも及ぶ．
b）含リンアミノ酸系除草剤（amino acid herbicides containing phosphorus）：毒性の強いパラコート製剤に代わる除草剤としてグルホシネート（glufosinate）やグリホサート（glyphosate）の使用頻度が増加している．グルホシネートはグルタミン合成酵素を阻害してアンモニア代謝をおさえ，植物内にアンモニアを蓄積させ枯死させる．哺乳類では他の代謝経路によりアンモニア代謝は阻害されず毒性は比較的低いとされる．しかし，重症例や遅発性障害もまれではなく死亡例も報告され，100 mL以上服毒では重症になりやすい．
服毒早期に消化管直接刺激症状による悪心，嘔吐，腹痛，口腔粘膜びらん，胃炎が出現し，その後，興奮，逆行性健忘などの中枢神経症状が現れる．グルホシネート製剤に含まれる界面活性剤による消化管刺激や血管透過性亢進による重篤な症状を呈する場合もある．初期に症状が乏しくとも6～40時間後に，遅発性の意識障害，全身痙攣，呼吸停止などの重篤な遅発性神経症状を呈することがある（小山，2006）．
診断は服毒の事実がなければ困難である．吐物（青緑色）や臨床症状，その後突然の遅発性神経症状が生じたら，本中毒を疑う． 治療として特異的な解毒薬・拮抗薬はなく，胃洗浄，下剤，活性炭の投与を行う．グルホシネートは腎からの排泄が良好なため輸液とともに強制利尿を行う．本中毒では初期症状が軽度であっても，人工呼吸の必要性，意識障害や死に至る可能性を説明し，2日間程度は入院させ厳重に管理する．
グリホサートはそれ自体の毒性は弱く，服用した場合の症状は配合されている界面活性剤によるものとされる．消化管刺激症状による嘔吐，下痢，消化管出血が起こる．また，血管透過性亢進により血圧低下や全身の浮腫がみられる．血圧低下は次第に著明になり，循環血液量減少性ショックとなり大量輸液やカテコールアミン投与も追いつかず死亡する場合もある．
特異的な解毒薬・拮抗薬はなく，胃洗浄後活性炭を投与する．炭酸水素ナトリウムによる尿のアルカリ化でグリホサートの尿中排泄が増加する．大量服毒例では界面活性剤に対し血液吸着が有効である．また，循環管理は重要で，血圧低下時にはSwan-Ganzカテーテルによって循環動態をモニターし，十分な輸液とドパミン，ノルアドレナリンなどの投与が必要になる．
c）アニリン系除草剤（aniline herbicides）：アニリン系除草剤は生体内で加水分解されてアニリン誘導体を生じメトヘモグロビン（met-Hb）血症を呈する．met-HbのFe3＋は酸素と結合できないばかりでなく，酸素解離曲線を左方移動させ酸素運搬能は低下する．血中のmet-Hb濃度の程度により種々の低酸素症の症状を呈する．met-Hb濃度が30％以下では症状は軽度（倦怠感，頭痛）であるが，30～50％になると循環器系および中枢神経系の抑制（脱力感，頭痛，頻呼吸，頻脈，中等度の呼吸困難）をきたす．50～70％では重篤な症状（昏迷，徐脈，呼吸抑制，痙攣，アシドーシス）となり，70％以上では致死的となる．
検査成績では，メトヘモグロビン血症，ヘモグロビン尿，血清間接ビリルビン，AST，ALTの上昇，動脈血酸素飽和度（低下）とPaO2の解離がみられる．動脈血や唇・粘膜がチョコレート色を呈していたならばメトヘモグロビン血症を疑い，ガスクロマトグラフィにより確定診断を行う．治療としてはmet-Hb濃度が30％以上の場合はメチレンブルーを投与する．メチレンブルー投与が無効な例では交換輸血が有効である．［田勢長一郎］
■文献
上條吉人：パラコート．臨床中毒学（相馬一亥監修，上條吉人著），pp260-267，医学書院，東京，2009．小山完二：グルホシネート．中毒症のすべて（黒川 顕編），pp215-218，永井書店，大阪，2006．田勢長一郎：代表的な中毒物質 有機リン系殺虫剤，カーバメイト系殺虫剤．救急・集中治療，19: 437-442, 2007.
出典 内科学 第10版内科学 第10版について 情報
