家庭医学館 「がんの外科療法」の解説
がんのげかりょうほう【がんの外科療法】
◎外科療法のいろいろ
◎外科療法はどんながんに有効か
●固形（こけい）がんを切除する治療法
がんには、白血病（はっけつびょう）のように全身に広がるものと、胃がんや皮膚がんなどのように特定の臓器や組織に発生する固形がんとがあります。
このうちの固形がんに対しては、まず第1に選択される治療法として、がん病巣を除去する外科手術が行なわれています。その際は、がんの発生した原発巣（げんぱつそう）だけでなく、がんが他の部位に飛び火した転移巣（てんいそう）まで取り除かれます。また、手術で失われた組織や臓器の機能を修復したり、再建する治療法も行なわれます。
がんは、大きく早期がん、進行がん、末期がんの3段階に分けられますが、このうち外科療法の対象となるのは、そう広い範囲に転移をおこしていず、あまり大きく増殖（ぞうしょく）していない、おもに中期以前のがんです。
現在では、外科療法は手術の方式や技術の向上に加え、麻酔（ますい）法の進歩、術後の栄養を補給する高カロリー輸液法（ゆえきほう）の開発などもあって、精細で安全な療法として確立しています。
からだを切り開かなくてもすむ治療法として、内視鏡療法（ないしきょうりょうほう）（「がんの内視鏡療法」）やレーザー療法（「がんのレーザー療法」）、マイクロサージェリー（顕微鏡下手術（けんびきょうかしゅじゅつ））などがあります。
また外科療法は、複数の療法を組み合わせて行なう集学的治療でも、その中核として重要な位置を占めています。
◎外科療法のいろいろ
●根治（こんじ）手術と姑息（こそく）手術
●拡大手術と縮小手術
●機能・臓器温存手術
●再建手術と形成手術
●根治（こんじ）手術と姑息（こそく）手術
外科療法は完全な治癒をめざす根治手術と、それが不可能とわかっていても行なう姑息手術に大別できます。
①根治手術
完全にがん細胞を取り切れたと判断できる手術で、治癒手術（ちゆしゅじゅつ）とも呼ばれ、完全に治る可能性の高い手術です。
手術の範囲は原発巣のほか、がんの広がりに応じて、浸潤（しんじゅん）した隣接臓器の切除、転移した可能性のある周辺のリンパ節の郭清（かくせい）（きれいに取り除くこと）にまでおよびます。
このように、完全にがんを取り切るために、がん細胞といっしょに周囲にある臓器を切除することを合併切除（がっぺいせつじょ）といいます。合併切除は、癒着浸潤（ゆちゃくしんじゅん）によるがんの周囲組織への波及を除去することと、リンパ節を郭清して、がんがリンパ管を介して転移するのを防ぐことが目的です。
進行したがんに対しては、より完全な治療をめざして、がんが波及していないと思われる部分まで広く切除する拡大根治手術が、かつては行なわれましたが、それでも再発を防げなかったり、機能障害をひきおこすこともあります。この反省から、今では、進行したがんに対しては、化学療法や放射線療法などの助けを借りて完全治癒をはかる集学的治療が大勢となっています。
②姑息手術
絶対非治癒手術ともいいます。がん細胞を完全に取り切るのは不可能でも、手術によってがん病巣を小さくしたうえで、他の療法でカバーします。
手術後、がんが再発する可能性はありますが、がんによる臓器の出血や狭窄（きょうさく）を治療したり、がん細胞の量を減らすことによって、併用される化学療法や放射線療法などによる効果が高まります。
●拡大手術と縮小手術
がんを切除する範囲で大別すると、広い順から、拡大手術、標準手術、縮小手術があります。
①拡大手術
一般に、中期以降の進行がんに行なわれる手術です。がんが再発せず、根治する率が高くなるように、がん原発巣の切除やリンパ節の郭清など、なるべく広い範囲にわたって切除します。
麻酔法や術後の管理法の進歩によって、従来不可能だったがんの手術が可能になり、高齢者や重い合併症をもつ患者さんに対しても、比較的安全に拡大手術ができるようになりました。肺門（はいもん）がん、膵（すい）がん、肝（かん）がん、胃がんなどが拡大手術で完全に摘出（てきしゅつ）できるようになったのは、その例です。
②縮小手術
多くは早期がんに行なわれる手術で、なるべく小範囲の手術にして、しかも根治することを目的としたものです。手術で受けるからだの障害が小さく、機能も温存でき、回復が早いなどの利点がありますが、手術後にがん細胞がわずかでも残ると再発するので、術前の検査で、がんの広がりをできるかぎり正確に見きわめたうえで、取り残しのないように行ないます。
これが可能になったのは、早期発見のための診断技術の進歩、手術方法の向上、化学療法など新しい補助療法の開発などのおかげで、現在では縮小手術で十分とする例が多くなっています。乳がん、直腸がん、肝がん、肺がんなどは機能温存をはかりつつ、縮小手術が可能になった例です。
●機能・臓器温存手術（きのうぞうきおんぞんしゅじゅつ）
がんを根治させるという目的を損なわず、なるべく臓器の機能や形態を温存して、手術前と同じ社会生活が可能な状態にする手術です。
早期がんにかぎらず中等度の進行がんであっても、できるだけ狭い範囲の手術で機能を温存する手術法が工夫されています。
これは、外科医療が進歩したこともありますが、機能を温存することにより、患者さんの手術後のクオリティ・オブ・ライフ（ＱＯＬ、生活の質）を高めようとする考え方が広まってきた背景もあります。
①機能温存手術の選択基準
本来、手術はがんが散らばらないように、ひとまとめにして除去する局所療法ですが、局所の根治性を高めるために切除する範囲を拡大すると、その分だけ臓器・組織の機能の欠損（けっそん）が大きくなってしまいます。逆に、機能を温存する目的で切除範囲を狭くすると、がん細胞は散らばりやすく、結果的に再発率が高くなります。
過不足なく最小限の範囲を切除する手術法を選ぶのは、現状では至難とされ、どちらを選択するかは、がんの進展度、治癒（ちゆ）する確率、手術による機能障害の程度と患者さんのＱＯＬとの関係などを慎重に検討し、判断されます。
その際には、医師との間で正しいインフォームド・コンセントが行なわれ、患者さん自身の考え方や価値観も十分に尊重されるのが理想でしょう。
②おもな機能温存手術
代表的な機能温存療法としては、乳がんの乳房温存術、肺がんの切除部分を狭くして肺機能を温存する気管支形成術、喉頭（こうとう）がんの声帯（せいたい）部分切除、舌（ぜつ）がんの放射線と手術（頸部（けいぶ）リンパ節切除）の併用療法、胃がんの幽門（ゆうもん）保存胃切除や迷走神経（めいそうしんけい）温存手術、直腸がんの自然肛門（こうもん）を残す括約筋（かつやくきん）温存直腸切除などがあります。
また、直腸がん、膀胱（ぼうこう）がん、前立腺（ぜんりつせん）がんなどの全摘除（ぜんてきじょ）手術の場合は、性機能や排尿（はいにょう）機能に関係する神経を残して障害が避けられるような温存手術が行なわれています。
●再建（さいけん）手術と形成（けいせい）手術
①再建手術の目的
手術で切り取ってしまった臓器や器官を新たにつくり直し、健康な人と同じように生活できるように治療するのが再建手術です。
再建手術には、食道がんや舌がん、膀胱がんのように生命を保つために欠かせない代用器官をつくって再建する場合と、皮膚がん、乳がん、下顎（かがく）がんのように、手術によって生じた外見上の変形や機能障害を解消するために再建する場合とがあります。
再建手術は、おもに形成外科の担当ですが、がん専門の形成外科医はまだ少なく、がんの手術をした外科や整形外科で行なわれる場合もあります。
②形成外科の進歩
小範囲の手術で欠損した組織を修復するのに、離れた部位から皮膚や皮弁（ひべん）（皮膚・皮下組織を弁（べん）状に切り取ったもの）を取ってきて移植する方法は、古くから行なわれていました。
現在では、骨や筋肉を含む広範囲の欠損部分も、患者さんのからだの離れた部位から皮膚・筋肉・骨・神経など必要な組織を、血管をつけた状態で切り取って、移植することができるようになっています。このため、健康な人の器官や組織と同じような機能を、移植された組織が代用できるようになりました。
これが可能になったのは、臓器を除去した後に、代用となる器官を器械吻合（ふんごう）（つなぎ合わせる）する技術や、患部を拡大して見ながら細い血管どうしをつなぐこともできるマイクロサージェリー（顕微鏡下手術）が開発されるなど、外科手技（しゅぎ）の大きな進歩があります。
代表的な再建術の例をあげてみましょう。
③頭頸部（とうけいぶ）のがんの再建術
あごの骨、舌、のど（咽頭（いんとう））などを切除すると、食べ物をかんだり、飲み込んだり、声を出して話すことができなくなります。あごの再建には、肩甲骨（けんこうこつ）などの骨の一部と皮膚を、血管をつけて切り取ってきて骨融合（こつゆうごう）させ、義歯（ぎし）を植えると、かめるようになります。
舌がんの再建には、腕や腹部の筋肉と皮膚を血管つきで切り取り、切除した舌の部分に移植（いしょく）すると、飲み込んだり、話せるようになります。
④頸部の食道がんの再建術
小腸の一部を切り取って、切除した食道の部分に移植すると、飲み込んだり、声を出したりする機能を損なわずに再建できます。
⑤乳がんの再建術
腹部の皮膚、脂肪（しぼう）組織、筋肉を厚く切り取り、乳房を切除した部分に移植して再建します。