内科学 第10版 「結核性髄膜炎」の解説
結核性髄膜炎(細菌感染症)
概念
本症の治療の遅れは強く死亡と関連する．本症を疑ったら直ちに多剤による抗結核薬の治療を開始する．亜急性経過で発症し，頭痛・発熱を主徴とし，髄液でリンパ球優位の細胞増加，蛋白濃度上昇，髄液/血清糖濃度が50％未満を呈する．早期診断法としてPCR法が一般化している．
疫学
わが国の発症頻度は，年間264±120例，小児例はその15％を占める．致死率14～28％・後遺症20～30％と高い．
病理
肉眼的には脳底部を中心とした軟膜・くも膜の白濁（脳底髄膜炎）を認める．光顕では，Langhans巨細胞を伴った肉芽腫性髄膜炎を呈し，血管炎を伴う場合もある．
病態生理
感染巣から髄膜へ結核菌が播種し発症する．感染経路は肺結核，結核性脊椎骨髄炎，腎結核などのほかの結核巣からの血行性播種による．しかし，肺結核併発は25～50％のみで感染巣不明も多い．血管炎・血栓・攣縮による内頸動脈と中大脳動脈基幹部に脳血管障害を呈する場合がある．
臨床症状
1）自覚症状：
通常，約2～3週間の亜急性発症するが，1/3の症例は急性発症する．進行すると意識障害を呈し髄膜脳炎の病型を示す．意識障害は入院時で55％，抗結核薬開始時で約8割と高い．
2）他覚症状：
髄膜刺激徴候を認める．初期は髄膜炎のみだが，その後髄膜脳炎に進展する．脳底部髄膜炎が多く，脳神経麻痺（特に，Ⅲ，Ⅵ）が20～30％と多い．さらに，血管炎による脳梗塞（併発頻度30〜55％）や閉塞性水頭症で片麻痺・意識障害を示す．
検査成績
1）髄液所見：
髄液でリンパ球優位の細胞増加，蛋白濃度の上昇，髄液/血清糖濃度が50％未満を呈したら本症を疑い，直ちに抗結核薬を開始する．しかし，初回髄液の28％は多形核球優位を示すので留意する．診断は，髄液の塗抹・培養における結核菌検出で確定する．結核菌の検出率は，塗抹10～22％，培養43～50％と高くない．検出率は髄液採取量に依存する．
2）早期迅速診断法：
a）髄液中アデノシンデアミナーゼ（adenosine deaminase：ADA）値の上昇：感度65～95％，特異性75～92％．髄液ADAは早期診断上一定の有用性はあるが，細菌性髄膜炎などにて偽陽性を認めるので注意する．
b）PCR法による結核菌DNA検出：感度57～100％，特異性90～100％である．陽性の持続は約3～4週間．ただし，PCRの最小検出感度が不十分だと検出できない．したがって，高感度のnested PCRや定量性のあるnested real-time PCRによる検索が必要． c）クォンティフェロン検査：結核菌の特異蛋白ESAT-6やCFP-10抗原に対し特異的に産生されるインターフェロンをELISAで検出する検査．BCGの影響を受けないという利点がある．結核感染症全体（cut off：0.35 IU/mL）における感度70～92％，特異度90～98％であり，測定時間20時間と迅速．しかし，結核性髄膜炎における有用性は，若年者の結核の既往や肺結核併発のない症例の補助診断に限られる．
3）頭部CT・MRI：
造影CTやMRIで脳底部の造影増強効果や結核腫を伴う場合（図15-7-10）がある．また，血管炎による脳梗塞（図15-7-10B）を認めることがある．
4）脳以外の肺，胃液，リンパ節，肝臓，骨髄の組織診断は可能な限り試みる．
5）その他：
血液検査（SIADHによる低ナトリウム血症など）のほか，胸部単純X線やCT，尿検査，脊椎単純X線やMRIなど原発巣の検索を行う．
診断
確定診断は髄液からの結核菌同定で，塗抹と培養は信頼性が高い．しかし，菌検出率は高くなく，培養には通常4～8週間を要するため，結果を待たずに治療を開始する．
鑑別疾患としては，細菌性や真菌性髄膜炎，髄膜癌腫症，ウイルス性髄膜炎などがあげられる．鑑別は，発症経過，髄液所見，さらに神経放射線学的検査などに基づき行われる．
合併症
水頭症，SIADHがあげられる．
経過・予後
死亡率20～57％（先進国でも14～28％），後遺症20～30％と高い．予後影響要因として，治療開始までの期間，意識障害の程度があげられる．
治療
現在の抗菌薬選択（成人の標準的投与量）は，イソニアジド（INH）（300 mg/日・経口），リファンピシン（RFP）（体重＜50 kg 450 mg/日，≧50 kg 600 mg/日・経口），エタンブトールEB（体重＜50 kg 1.5 g/日，≧50 kg 2.0 g/日・経口），ピラジナミド（PZA）（15 mg/kg/日・経口）の4者併用で2カ月，その後INH，RFPは10カ月間継続投与である．INHは髄液移行率が高く，移行速度も早く，ピーク時の髄液濃度はMICの30倍になる．PZAも移行率良好で，ピーク時の髄液濃度は最小発育阻子濃度MICの2倍程度になる．PZAは，2カ月を過ぎると結核病巣の中心部が中性～弱アルカリとなり，有効至適pH 5.0前後でなくなるため，2カ月間の使用に限る．
副腎皮質ステロイド併用に関する過去の無作為比較試験のメタ解析結果からは，HIV陰性の本症では重症度にかかわらず全例で副腎皮質ステロイド薬併用が推奨される．軽症ではデキサメタゾン0.3 mg/kg/日の静注で1週間，中等症～重症では0.4 mg/kg/日の静注で1週間投与する．その後1週間ごとに0.1 mg/kgずつゆっくり減量して比較的長期に投与する．本薬の有用性の機序は，脳浮腫の軽減，血管炎の抑制，髄膜の癒着・線維化に伴う脳神経障害・閉塞性水頭症の防止のほか，matrix metalloproteinase 9や血管内皮成長因子にも作用する．一方，脳梗塞は血管炎が基盤にあり，血小板凝集抑制薬のみならず，副腎皮質ステロイド薬を併用する．［亀井 聡］
■文献
Kamei S， Takasu T: Nationwide survey of the annual prevalence of viral and other neurological infections in Japanese inpatients. Internal Medicine, 39: 894-900， 2000.
Prasad K, Singh MB: Corticosteroids for managing tuberculous meningitis. Cochrane Database Syst Rev, Jan 23(1): CD002244， 2008.
Thwaites G， Fisher M, et al: British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. J Infect, 59: 167-187， 2009.
出典 内科学 第10版内科学 第10版について 情報