肺結核とは - コトバンク

EBM 正しい治療がわかる本「肺結核」の解説

肺結核

どんな病気でしょうか?

●おもな症状と経過
　症状は微熱、せき、痰(たん)、血痰(けったん)、発汗、呼吸困難（息苦しさ）、体重減少、食欲不振などで、肺結核(はいけっかく)にしかみられない症状ではないため、しばしば診断が遅れてしまいます。レントゲン写真では、軽症であれば気管支に花が咲いたような淡い陰影や、肺炎のような影を肺の上側に認めます。結核に特徴的な空洞(くうどう)がレントゲン写真に写るのは、かなり症状が進行した場合です。痰の培養で結核菌を確認して診断します。
　治療は原則として結核病棟に入院して内服薬による治療を受けます。治療期間が半年から1年と長いので、入院は治療初期のみとして、痰に結核菌が排出されなくなれば外来治療に移行します。最初の治療をきちんと行わないと、結核菌の薬剤耐性化(やくざいたいせいか)を招き、のちのちの治療が非常に困難となります。

●病気の原因や症状がおこってくるしくみ
　結核にかかったことに気がつかずにいると、周囲の人を感染させることもあります。ただし、排菌していなければ（痰のなかに菌がいなければ）他人を感染させることはまずありませんし、結核菌に触れても必ず結核にかかるわけではありません。
　結核菌は比較的毒性の弱い菌で、初期症状が軽く、病状が進行してから気がつくことが多いため注意が必要です。また、お年寄りでは、感染していても症状のなかった人が、体力の低下などをきっかけに発病することもあります。
　せきとともに吐きだされた結核菌を含む飛沫(ひまつ)を吸い込み、肺胞に結核菌が付着するとその部分で菌が増殖し、病巣(びょうそう)をつくって感染が生じます。
　多くの場合、免疫力によって感染は抑えられますが、免疫力が弱い場合や菌の量が多い場合は、結核結節をつくります。
　その後、体力が低下した際に肺内に病巣が拡大して肺結核となったり、結核性胸膜炎(けっかくせいきょうまくえん)、リンパ節結核などの病気になったりします。

●病気の特徴
　若年者からお年寄りまで、年齢にかかわりなく発病します。1950年代から発生患者数は低下の一途をたどってきましたが、43年ぶりに患者発生率が増加に転じたため、1999年7月に当時の厚生省（現・厚生労働省）から「結核緊急事態宣言」が発せられました。その後、新規登録患者数は減少から横ばいの傾向ですが、未だ年間2万人以上の結核患者が新たに登録されています。

よく行われている治療とケアをEBMでチェック

［治療とケア］初期治療の重要性を患者さんに理解させる
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］　発病後最初の6カ月の薬物治療が完全に治癒させるうえで非常に重要であることがわかっています。患者さんに対してこの治療の重要性を理解してもらうための教育を行うと、治療に協力的になるという非常に信頼性の高い臨床研究があります。(1)(2)

［治療とケア］結核治療薬による初期強化短期療法を行う
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］　結核の初期治療は、次にあげる薬物療法のなかから一つを選択します。これらの薬物療法は、多くの専門家の経験に基づいてつくられた処方であり、診療ガイドラインなどで強く推奨されています。(5)～(12)
　イソニアジド＋リファンピシン＋ピラジナミド
　イソニアジド＋リファンピシン＋ピラジナミド＋エタンブトール塩酸塩
　イソニアジド＋リファンピシン＋ピラジナミド＋ストレプトマイシン硫酸塩

［治療とケア］肝障害、高尿酸血症(こうにょうさんけっしょう)がある場合には、ピラジナミドの入っていない処方で初期強化短期療法を行う
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］　ピラジナミドは、ときに重症の肝障害をおこすことが知られています。またアルコール類をよく飲む人や肝障害のある人は、結核治療薬によって肝機能が悪化しやすいことが知られています。以上の理由から、肝障害のある人は、ピラジナミドの使用を避けたほうがよいでしょう。またピラジナミドにより高尿酸血症がおこることが知られていますが、それが痛風などの合併症の原因になるかどうかは、はっきりとわかっていません。高尿酸血症があっても、2カ月までならようすを見ながらピラジナミドを使用してもよいという専門家の意見もあります。(13)

［治療とケア］感染防止のため、結核病棟に入院する
［評価］☆☆☆☆
［評価のポイント］　結核に感染した患者さんと濃厚に接触することにより院内感染がおこることが、多くの信頼性の高い研究の結果によってわかっています。したがって、①排菌していないことが証明されるまで、②退院するまで、③感染していないことが証明されるまで、結核と診断された患者さんおよび結核の疑いのある患者さんは結核病棟に入院する必要があります。(14)

よく使われている薬をEBMでチェック

初回療法に使用する薬剤(3)(4)
［薬名］イスコチン（イソニアジド）＋リファジン（リファンピシン）＋ピラマイド（ピラジナミド）＋硫酸ストレプトマイシン（ストレプトマイシン硫酸塩）またはエサンブトール／エブトール（エタンブトール塩酸塩）
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］　ふつうはイソニアジド、リファンピシン、ピラジナミドの3剤にストレプトマイシン硫酸塩またはエタンブトール塩酸塩を組み合わせた4剤が用いられます。この処方は臨床研究によって確認され、ガイドラインでも推奨されています。

肝障害、高尿酸血症がある場合に使用する薬剤(3)(4)
［薬名］イスコチン（イソニアジド）＋リファジン（リファンピシン）＋硫酸ストレプトマイシン（ストレプトマイシン硫酸塩）
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］　いずれの薬も併用療法で有効であることが臨床研究によって確認されています。

軽症の場合に使用する薬剤(3)(4)
［薬名］イスコチン（イソニアジド）＋リファジン（リファンピシン）
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］　いずれの薬も併用療法で有効であることが臨床研究によって確認されています。

総合的に見て現在もっとも確かな治療法
排菌者は結核病棟に入院が必要
　結核菌を排菌している患者さんは、まず、結核病棟に入院して内服による薬物療法を受けることになります。ただし、ふつう6カ月間の内服治療の全期間あるいは完全に治癒するまで入院する必要はなく、排菌さえなくなれば外来治療に移行しても大丈夫です。

4剤併用療法が有効
　ふつうはイスコチン（イソニアジド）＋リファジン（リファンピシン）＋ピラマイド（ピラジナミド）＋硫酸ストレプトマイシン（ストレプトマイシン硫酸塩）またはエサンブトール／エブトール（エタンブトール塩酸塩）の4剤による治療を行います。イソニアジドには神経に異常を感じる副作用がみられることがあるので、予防のためにビタミンB₆（ピリドキシン）を同時に服用してもらいます。

薬剤耐性化に注意
　最初の治療において必要な薬を医師の指示通りにきちんと服用しないと、薬剤の効かない結核菌が増えてしまい、のちのちの治療が非常に難しくなります。これを薬剤耐性化といい、肺結核の治療で非常に重要なポイントの一つです。
　とくに薬の服用期間が半年から1年と長期にわたることが多いので、自己判断で薬を中止しないように注意してください。副作用などで薬が飲みにくいと感じたときは、医師に相談することが必要です。

服薬の意味を理解することが大切
　WHO（世界保健機関）の世界結核計画では、DOTS（Directly Observed Therapy, Short-course：直接監視下服薬、短期コース）を推奨しています。これは病気の発見や薬剤の安定供給に対して政府が積極的に取り組むとともに、患者さんが治療薬を服用するところを保健医療従事者が見届け、そのことを記録して、治療を確実に行おうとするものです。結核治療薬を患者さんが確実に服用することができるようにするためのプログラムといえるでしょう。
　DOTSはおもに開発途上国で実施されていますが、薬を確実に服用することの重要性はわが国でも同じです。医師や薬剤師など医療関係者は、十分な情報提供と教育・指導をしていく必要があります。
　同時に患者さんも、服薬の意味をよく理解して治療に取り組むことが大切です。

(1)Essential components of a tuberculosis prevention and control program. Recommendations of the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis. MMWR Recomm Rep. 1995;44(RR-11):1-16.
(2)White MC, Tulsky JP, Goldenson J, et al. Randomized controlled trial of interventions to improve follow-up for latent tuberculosis infection after release from jail. Arch Intern Med. 2002;162:1044-1050.
(3)Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, et al. American Thoracic Society/Centers　for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:603.
(4)Hopewell PC, Pai M, Maher D, et al. International standards for tuberculosis care. Lancet Infect Dis 2006; 6:710.
(5)Controlled clinical trial of four short-course (6-month) regimens of chemotherapy for treatment of pulmonary tuberculosis. Second report. Lancet 1973; 1:1331.
(6)Controlled trial of 6-month and 9-month regimens of daily and intermittent streptomycin plus isoniazid plus pyrazinamide for pulmonary tuberculosis in Hong Kong. The results up to 30 months. Am Rev Respir Dis 1977; 115:727.
(7)Short-course chemotherapy in pulmonary tuberculosis. A controlled trial by the British Thoracic and Tuberculosis Association. Lancet 1976; 2:1102.
(8)British Thoracic Association. A controlled trial of six months chemotherapy in pulmonary tuberculosis. Second report: results during the 24 months after the end of chemotherapy. Am Rev Respir Dis 1982; 126:460.
(9)Hong Kong Chest Service/British Medical Research Council. Five-year follow-up of a controlled trial of five 6-month regimens of chemotherapy for pulmonary tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1987; 136:1339.
(10)Hong Kong Chest Service/British Medical Research Council. Controlled trial of 2, 4, and 6 months of pyrazinamide in 6-month, three-times-weekly regimens for smear-positive pulmonary tuberculosis, including an assessment of a combined preparation of isoniazid, rifampin, and pyrazinamide. Results at 30 months. Am Rev Respir Dis 1991; 143:700.
(11)Johnson JL, Hadad DJ, Dietze R, et al. Shortening treatment in adults with noncavitary tuberculosis and 2-month culture conversion. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180:558.
(12)Combs DL, O'Brien RJ, Geiter LJ. USPHS Tuberculosis Short-Course Chemotherapy Trial 21: effectiveness, toxicity, and acceptability. The report of final results. Ann Intern Med 1990; 112:397.
(13)Sharma SK, Balamurugan A, Saha PK, et al. Evaluation of clinical and immunogenetic risk factors for the development of hepatotoxicity during antituberculosis treatment. Am J RespirCrit Care Med. 2002;166:916-919.
(14)Bass JB Jr, Farer LS, Hopewell PC, et al. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. American Thoracic Society and The Centers for Disease Control and Prevention. Am J RespirCrit Care Med. 1994;149:1359-1374.

出典　法研「EBM 正しい治療がわかる本」EBM 正しい治療がわかる本について　情報

六訂版家庭医学大全科「肺結核」の解説

肺結核
はいけっかく
Pulmonary tuberculosis
(呼吸器の病気)

どんな病気か

　結核はあらゆる臓器に感染して障害を与える全身の疾患です。代表的なものは肺結核です。それは、活動性肺結核の患者さんが咳(せき)をした際、しぶきとなって排出された結核菌が空気中に漂(ただよ)い、その空気を身近な人が吸うことで感染するからです。

　しぶきは結核菌と水分の小さな塊ですが、水分が蒸発すると、結核菌の塊は重さが軽くなり、空気中に長い時間漂い、それだけ感染の機会が増えます。この菌には乾燥に強く紫外線に弱いという特徴がありますが、結核の感染は空気感染がほとんどです。

　欧米や以前の日本では不完全な滅菌操作を受けた牛乳から感染（この場合は腸結核などの消化管結核）した牛型(うしがた)結核感染の例も報告されました。牛型結核に感染して発症した牛の母乳を飲んだために発病したもので、これを経口感染といいます。

　他の感染症と結核とで違っている点は、感染してもすぐに全員が発病するのではないということです。感染した人のうち、発病するのは約10～20％です。発病時期は感染後1年以内が約半分、残りは一生の間にですが、発病しない人も80～90％います。これが、結核の不思議な点でもあり、また、なかなか根絶できない理由でもあります。

感染から発病まで

　空気感染によって、結核菌は気道を通って肺胞(はいほう)に達します。肺胞には肺胞マクロファージという食細胞（沿岸防衛隊のようなもの）が待機していて、この結核菌を細胞内に取り込んで消化・殺菌します。ところが、結核菌が肺胞マクロファージ細胞に殺されないほどの抵抗力を示すと、逆に肺胞マクロファージ細胞のなかで増殖を続けて感染病巣をつくります。これを初感染病巣といいます。

　肺胞マクロファージがリンパ液の流れに乗って肺門リンパ節に移行すると、そこでも病巣をつくります。これを、肺門リンパ節結核と呼び、また、初期変化群とも呼びます。結核菌の勢いが強いとそのまま発病してしまいます（一次結核症）。

　通常はこの段階で生体の細胞性免疫能(さいぼうせいめんえきのう)が結核菌に勝って封じ込めに成功します。しかし、結核菌の一部は死滅せず、増殖もせず、冬眠するような感じで生き続けます。これを休止菌と呼び、この状態では抗結核薬は効果がなく、これが結核菌感染症を撲滅(ぼくめつ)できない理由のひとつです。やがて、生体の免疫力が高齢化や生活習慣病などの発症で弱まると結核菌が増殖し始めて、発病します。これを、二次結核症と呼びます。成人結核の多くはこの型です。

原因は何か

　ヒト型抗酸菌(こうさんきん)と牛型抗酸菌とによって発症します。日本では、牛乳の滅菌が丹念に行われているので、牛型抗酸菌による結核感染症は近年報告されていません。菌を出している患者さん、もしくは菌を出している患者さんからの検体に接触する機会が多い医療従事者は、結核感染の危険性が高いのです。細胞性免疫能が弱くなった状態があれば感染が成立しやすくなります。

　つまり、HIVに感染した人、長期のステロイド治療を受けている人、免疫抑制薬を使っている人（米国では慢性関節リウマチに効果がある抗リウマチ薬を使って結核発病者が出たと報告されている）、コントロール不良の糖尿病の人、血液透析(とうせき)を受けている人、慢性肝炎の人などです。

症状の現れ方

　発熱、咳(せき)、痰、易(い)疲労感（疲れやすい）、食欲不振、寝汗などの症状が知らぬ間に現れます。これらの症状は冬季に流行する感冒(かんぼう)（かぜ）とまったく同じですが、感冒とは違い、症状が長期間続きます。病院や診療所で感冒薬を処方してもらい、内服しても2週間以上症状が続けば、気管支喘息(ぜんそく)か肺結核症が疑われます。

　放置すると、血痰、息切れ、体重の減少も加わります。肺結核症の一型である喉頭・気管支結核では、早期にがんこな咳と血痰(けったん)が認められます。

検査と診断

①結核菌の存在証明

　基本は、結核菌が実際に病巣部に存在するという証明です。喀痰(かくたん)（肺結核）を検体として、標本に抗酸菌染色（チール・ネルゼン染色：図20）を行い、顕微鏡で検査します。これを塗抹(とまつ)検査法と呼び、結核菌はブルーの背景のなかに赤く染まります。

　痰が出ない人の場合は、気管支鏡を用いて得られた気管支肺胞洗浄液（BAL）で塗抹と培養の検査を行います。気管支鏡検査後の痰も検体として使用できます。

　陽性に染まれば、極めて感染性の強い結核を発症しているといえますが、後日、非結核性抗酸菌との区別が問題になります。

　同じ検体を用いて、結核菌のDNAあるいはRNA遺伝子があるかどうかを遺伝子学的手法で確認します（ポリメラーゼ連鎖反応（PCR））。この方法は感度がよく、数時間で結果が判明しますが、死んだ結核菌が検体に含まれていても陽性と判定してしまう欠点があります。そこで、生きた菌ならば人工的な培養シャーレで増殖するので、培地に検体を塗りつけます。これを培養検査と呼びます。

　この方法で結核菌感染の最終判断をするわけですが、結核菌は極めてゆっくり増殖するので、肉眼でコロニー（菌の塊）が認められるまでに4～5週間必要です。すなわち、迅速診断はできません。

　次いで、得られた抗酸菌が結核菌か、それとも非結核性抗酸菌(ひけっかくせいこうさんきん)（非定型抗酸菌）かを区別するために、ナイアシン（ニコチン酸）をつくっているか否かの検査（ナイアシンテスト）を行います。陽性であれば、例外があるものの、ほぼヒト型結核菌と判定できます。この培養検査は、抗結核薬の感受性検査のために必要になります。

　気管支鏡を用いて採取した病巣組織についても、結核菌培養、遺伝子検査を行います。なお、胸水（結核性胸膜炎(きょうまくえん)）、髄液（結核性髄膜炎(ずいまくえん)）、関節液（骨関節結核）、尿（腎尿路結核）、皮膚分泌液と膿汁(のうじゅう)（皮膚結核）などの検体も、それぞれの診断に用います。

②特異的組織像の証明

　該当する肺の病巣から気管支鏡を用いて組織を採取して、多核巨細胞(たかくきょさいぼう)を伴う乾酪壊死像(かんらくえしぞう)を証明します（図21）。同時に病巣組織のチール・ネルゼン染色を行い、抗酸菌を証明します。なお、胸膜、髄膜、関節滑膜(かつまく)、皮膚などの検体もそれぞれの組織診断に用います。

③結核感染病巣の画像的証明

　胸部X線、CT検査を行います。結核病巣の存在と広がりとを確認します。初感染型では肺野の浸潤影(しんじゅんえい)とともに肺門リンパ節や縦隔(じゅうかく)リンパ節の腫大が認められます。肺野の浸潤影は上葉(じょうよう)に結節性、空洞性陰影（図22）として認められます。たいてい、大きな病変のまわりに小さい塊が分布しています。

　粟(あわ)の粒に似た小さな影がたくさんあれば粟粒(ぞくりゅう)結核が強く疑われます。時に、胸水の貯留、肺門・縦隔(じゅうかく)リンパ節の腫大が認められます。そのほか、骨関節、腹腔臓器などの結核でも、それぞれの部位のX線、CTを撮影します。

④免疫学的証明

　結核感染に特有な人体の免疫反応の検査を行います。ツベルクリン反応が陰性から陽性（陽転(ようてん)）になれば感染の証拠になります。しかし、日本ではこれまで乳・幼・小児期にBCGを接種する機会があったので、ツベルクリン反応が陽転しても結核感染そのものによるのか、あるいは、BCGの効果によるのかはなかなか断定できません。

　そのため、結核の発病者にそれまで接触していた多くの人々に対して、ツベルクリン反応で感染者を判定しようとすると、化学予防者が実際よりも激増する恐れがあります。そこで近年、判定能力がツベルクリン反応をしのぐクウォンチフェロンテスト（QFT）が開発され、日常の診療に導入されました。後述のコラムに詳しく述べますが、感染者の血液を試験管内で結核菌にしか存在しない特異蛋白（ESAT6とCFP10）と作用させて、20時間後にインターフェロンγ(ガンマ)の産生量を測定する方法です。日本の集団発生の事例にも応用されています。

⑤炎症の程度の把握

　赤沈（胸膜炎を合併すると100㎜／1時間以上を示す）、CRP、白血球増多（軽度の場合が多い）が活動性の評価と治療効果判定のひとつとされます。

⑥鑑別疾患

　感冒（かぜ）のような症状を示し、胸部X線写真で肺炎に似た陰影や小結節影、空洞性陰影が認められる時は、細菌性肺炎、マイコプラズマ菌などの非定型肺炎(ひていけいはいえん)、非結核性抗酸菌症、サルコイドーシス、肺膿瘍(はいのうよう)、肺真菌(はいしんきん)感染症、肺がんなどが区別の対象になります。

治療の方法

　日本ではWHOが推奨している強化治療法を行っています。

　すなわち、排菌陽性者にはピラジナミド（PZA：殺菌作用、半休止期の菌に効果）にイソニアジド（INH：殺菌作用、増殖する菌に効果）、リファンピシン（RFP：殺菌作用、増殖する菌、半休止期の菌に効果）およびストレプトマイシン（SM：殺菌作用、増殖する菌に効果）またはエタンブトール（EB：静菌作用、増殖する菌に効果）の4種類の抗結核薬を、まず2カ月併用します。

　その後4カ月はINH＋RFPにEBを加えたり、加えなかったりします。なお、肝機能異常がある人や80歳以上の高齢者では、PZAの副作用として肝炎が出現もしくは悪化しやすいので、使用をひかえます。PZAが使用できない場合や排菌の確認の得られない場合は、INH＋RFPに、EBもしくはSMの三者で6カ月治療し、その後3カ月はINH＋RFPで治療します。

　いずれの治療法でも基礎疾患に糖尿病があったり、粟粒結核の場合は、さらに3～6カ月治療を継続してもよいでしょう。また、じん肺に合併した肺結核感染症は治療抵抗性を示すので、やはり長めに治療します。

　内服薬は1日1回の内服でよいですが、INHによる末梢神経障害の予防のため、ビタミンB₆製剤を同時に内服します。INHは肝機能異常を生じやすく、さらにSMは腎機能障害や第8聴神経(ちょうしんけい)障害による難聴が現れることもあるので、治療前に肝機能と聴力の検査を行います。EBは視神経障害を来しやすいので、前もって眼科的検査を受けてください。

　表7に抗結核薬の副作用をあげました。治療開始後1カ月以内に肝機能の血液検査を行い、異常がなければそのまま治療を続け、その後も1カ月に1度は肝機能をチェックします。

　近年、抗結核薬の服用が指示されたとおりに実行されているかどうか疑わしい患者さんには、耐性菌の出現を避けるため、医療従事者の目の前で服用してもらう方法が米国から導入されました。これをDOTS（Directory Observed Treat-ment, Short Course：直接監視下短期化学療法）といい、「日本版21世紀型DOTS戦略事業」が都道府県・指定都市で行われ始めています。

　DOTSは、RFPおよびINHに耐性を示す多剤耐性結核菌患者の治療にも有効です。幸い日本では、初回治療での多剤耐性結核菌の頻度は1％未満と低いのですが、再治療の患者さんからのそれは20％弱ですので、いかに最初の治療が大切かということがわかります。

　なお、結核治療を開始したあとも、3週間は毎週1回、その後月1回は喀痰の検査を行い、結核菌の陰性化を確認します。

化学予防

　身近に結核の患者さんがいた人や、学校、職場、医療機関などで集団感染が発生した場合は、ツベルクリン反応、胸部X線検査、症状、血液検査などを総合して結核感染が濃厚と判断されれば、検体から結核菌の存在を証明できなくても、抗結核薬を予防的に内服します。これを化学予防あるいは予防内服といいます。

　通常はINHを6カ月間内服します。29歳以下は感染症法によって公費負担となります。もっとも、結核既罹患率(きりかんりつ)の高い日本では、30歳以上でも、準じて予防治療を行ったほうがよいようです。

病気に気づいたらどうする

　抗生剤を内服しているにもかかわらず、2週間以上咳と痰、微熱が続く場合は結核を疑い、最寄りの呼吸器科医のいる病院・診療所ないしは独立行政法人国立病院機構（旧国立結核療養所）を受診します。

　生活上は歯ブラシ、手ぬぐいを共有せず、痰が出れば決めておいた容器に捨てます。肺結核は空気感染（飛沫核(ひまつかく)感染）なので、咳が続く期間が長ければ長いほど、そして痰の量が多ければ多いほど感染力が強くなります。早めに呼吸器専門医のいる医療機関を受診してください。

　診察を行った医師は種々の検査結果も総合して、受診者を結核発病者と診断した場合、結核予防法に基づき2日以内に最寄りの保健所に届け出ます。

石崎　武志

肺結核
はいけっかく
Pulmonary tuberculosis
(感染症)

結核の歴史的背景

　日本の死亡率第1位は1950（昭和25）年までは結核であり、国民病といわれ、全国に蔓延(まんえん)していました。第二次世界大戦後、肺結核は順調に減少し続けてきましたが、1997年に43年ぶりに患者数が前年より増加しました。

　2007年の結核死亡率は人口10万人当たり1.7人、罹患率は19.8人です。「結核は過去の病気」という認識は誤りであり、注意しなければいけない病気といえます。日本の結核罹患率は、欧米の約5倍も高く、結核はアジア（中国、インドなど）やアフリカ・南米に多い病気といえます。

　最近、とくに高齢者の集団感染が多発し、学校や老人介護施設、病院での集団感染など、社会の注目が結核に集まるようになりました。一方、リファンピシンとイソニアジドの効かない多剤耐性結核菌（4～5％）だけでなく、ほとんどの薬の効かない超多剤耐性結核菌（日本では30％）が報告され、治療を困難にしている大きな問題も生じています。抗TNFα(アルファ)抗体治療患者での結核発症や、欧米の先進国と同様、日本でも外国人移民による結核が増加しつつあります。1999年、厚生省（現厚生労働省）は「結核緊急事態宣言」を発表しました。

結核感染と結核の発病

　結核は1950年代まで毎年50万人近い患者さんがあり、この時代に青春期を送った現在の高齢者は、大部分が若い時に結核に感染しています。感染した人の5～10％が発病し、発病を免れた人でも3分の1以上の人は、結核菌を体のなかに抱えたまま高齢に達しています（図3）。結核菌は体の抵抗力（免疫力）によって抑え込まれ、冬眠状態になっています。

　高齢者が、①糖尿病、②エイズ、③抗がん薬・免疫抑制薬・副腎皮質ホルモン薬による治療、④悪性腫瘍、⑤塵肺症(じんぱいしょう)、⑥胃切除や空腸回腸のバイパス手術後、⑦慢性腎不全（人工透析(とうせき)）、⑧極端な低栄養状態・大量飲酒、などで体の免疫力が低下すると、冬眠していた結核菌が暴れだすのです。

　最近20代を中心に若い世代の結核患者の発生が目立ってきています。結核菌に感染した経験がなく、免疫力をもっていないこと、近代化されたオフィスは気密性が高く、結核菌を含んだ空気が職場内にとどまりやすい（職場での集団感染）ことが原因です。

　一方、結核に対する医学教育の不足がいわれており、最近の医師の念頭に肺結核がないことも指摘されています。肺炎を発症した場合、まず結核を考える必要があります。