肺血栓塞栓症

内科学 第10版

肺血栓塞栓症(肺循環障害の臨床)

（2）肺血栓塞栓症（pulmonary thromboembolism）
定義
　肺塞栓症（pulmonary embolism）は，塞栓子が静脈血中に入り肺でとらえられ肺動脈の血流障害を起こした状態をいう．塞栓子の90％以上は血栓，特に骨盤内や下肢の深部静脈血栓（deep vein thrombosis：DVT）であり，肺血栓塞栓症となる．肺血栓塞栓症と深部静脈血栓症をあわせ静脈血栓塞栓症という．肺血栓塞栓症は血栓性塞栓子による急激な肺動脈閉塞に起因する急性肺血栓塞栓症と器質化血栓が肺動脈を慢性的に狭窄閉塞する慢性肺血栓塞栓症に分類され，また慢性肺血栓塞栓症の経過中に急性の血栓塞栓症症状をきたす遷延性肺血栓塞栓症がある．塞栓子によって末梢肺動脈が完全に閉塞し出血性壊死が起こった状態を肺梗塞という．肺血栓塞栓症のうち10～15％で肺梗塞を起こす．
血栓形成の危険因子
　血栓の成因にはVirchow以来3つの因子（Virchowの3徴候）が知られている．血管壁の変化（血管内皮細胞の障害），血液性状の変化（血液凝固能の亢進）および血流のうっ滞である．それぞれに，先天性および後天性の因子（表7-10-4）がある．
　急性期の治療と長期管理の観点から骨盤内や下肢の深部静脈血栓の有無が重要である．静脈血栓塞栓症の発症における付加的な危険因子の強度を表7-10-5に示す．
病理
　大量あるいは中等量の血栓は肉眼的に診断可能である．小血栓特に微小血栓は組織学的にはじめて診断される．肺動脈には種々な段階の血栓の器質化，血管壁の弾力線維層の増殖肥厚と筋層の肥厚，細胞浸潤がみられる．　肺梗塞の合併は10～15％でみられる．肺動脈と気管支動脈の吻合部より末梢の閉塞で発症しやすい．肺組織は出血性壊死を起こす．経過とともに肉芽組織による器質化，線維化の過程を経て瘢痕化する．
病態生理
　急性肺血栓塞栓症では，肺動脈の機械的閉塞，セロトニンなどの血管作働性物質が血小板から放出されることにより，肺動脈圧およびPVR（pulmonary vascular resistance）が上昇する．これが急性肺性心や右心不全および重症例での心原性ショックの原因となる．閉塞側より末梢の肺胞は死腔となり換気血流不均等分布が助長され低酸素血症となる．一方，反射性に気管支収縮も起こり気道抵抗が上昇する．肺梗塞を合併すると，血痰，胸痛，胸水や発熱などが出現する．
臨床症状
　突然の呼吸困難が高頻度にみられる．広範囲の肺血栓塞栓症では失神やショック状態となることがある．ときに喘鳴が出現する．胸膜近傍の肺血栓塞栓症では胸膜痛もみられる．呼吸困難，胸痛および頻呼吸は，肺血栓塞栓症の97％にみられ，肺血栓塞栓症の3徴候とされている．　身体所見では，頻脈，頻呼吸，頸静脈怒張，Ⅱp成分の亢進，右室拍動などがみられる．
検査成績
　動脈血ガス分析では低酸素血症および呼吸性アルカローシスをきたす．FDP，D-ダイマーの上昇は肺血栓塞栓症の90％以上でみられ診断に有用である．末梢血白血球数の増加や血清LDHの高値がみられるが特異的ではない．
　脳部X線写真が正常であっても肺血栓塞栓症を否定する根拠とはならない．局所の乏血所見（Westermarkサイン），右肺動脈下行枝の拡張（Pallaサイン）や横隔膜上の三角錐の陰影（Hampton’s hump）などは有名な所見である．
　心電図は頻脈，右脚ブロック，V₁からV₃の陰性T波などがみられる．正常所見のこともある．SⅠ，QⅢはまれである．　心臓超音波検査では，右心不全をきたすと心室中隔の扁平化や右室拡大を示す．　肺換気・血流シンチグラムでは，換気が正常であるにもかかわらず楔状を呈する区域性血流欠損像がみられる．
　肺動脈造影では造影欠損（filling defect）や血流途絶（cut-off sign）などの所見を認める．最近では， 診断のみを目的とした場合には必ずしも必要とされなくなってきている．
　胸部造影CT（図7-10-7）は機器の性能向上がめざましく，診断における有用性が高い. また造影MRIも有用である．
診断
　急性で胸痛を伴う呼吸困難では本症を念頭におく．従来は，肺換気血流シンチグラムおよび肺動脈造影が診断に不可欠であったが，最近は造影CTあるいはMRIで診断可能となっている．
治療
1）抗凝固療法：
　a）非分画（通常）ヘパリン：最も基本的な治療であり，活動性の出血がなければ適応となる．一般的には初回5000～10000単位を静注し，引き続き18単位/kg/時（ただし，1600単位/時をこえない）を持続静注する．5～7日間使用する．ヘパリンの効果はPTT 60～80秒あるいはAPTTを基準値の1.5～2.5倍に維持するよう使用量を調整する．
　b）低分子ヘパリン：1日1～2回の皮下投与で，APTTのモニターの必要もなく，ヘパリンの持続静注と同様の効果があり，欧米では，治療のみならず予防的にも使用されている．
　c）ワルファリン：効果発現までに数日を要するためにヘパリン終了の4～5日前より投与を開始し，トロンボテスト10～20％，PT-INRを2.0～3.0に維持するよう投与量を調節する．
2）血栓溶解療法：
広範囲の肺血栓塞栓症，心原性ショック例，血行動態の不安定例では有効とされ，ヘパリンなどの抗凝固療法を行ったうえで組織型プラスミノーゲンアクチベーター（t-PA）であるモンテプラーゼを投与する．
3）肺動脈血栓除去術：
カテーテルによる方法と手術療法がある．
予防
　再発例が多くまた発症すると致死的になることがあり，適切な予防法および慢性期の長期管理を行うことは重要である．　肺血栓塞栓症や深部静脈血栓の危険因子を有する症例に予防的処置を行うことが，肺血栓塞栓症や深部静脈血栓の発症を明らかに予防する．抗凝固療法にはワルファリン経口投与および低分子ヘパリンの皮下投与がある．少量のアスピリン（160 mg）投与が有効との報告もある．薬物療法以外にも，手術中に下肢を間欠的に圧迫する器具の使用，弾性ストッキングの使用，早期離床など深部静脈血栓を予防する試みも重要である．
　下大静脈フィルター（inferior vena caval filter：IV­CF）は広範囲の肺血栓症を予防するのに有用である．本法の絶対的な適応は，肺血栓症症例で，活動性の出血のある場合，十分量および長期間の抗凝固療法を施行中にもかかわらず肺血栓症を繰り返す場合である．恒久的IVCFと一時的IVCFがある．症例に応じて使い分けが可能である．［木村　弘］
■文献
安藤太三：肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断・治療・予防に関するガイドライン．循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2002-2003年度合同研究班報告），Circ J, 68 suppl Ⅳ, 1079-1134, 2004.
Goldhaber SZ: Pulmonary embolism. N Engl J Med, 339: 93‐104, 1998.
Stein PD: Silent pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis. Am J Med, 123: 426, 2010.

表7-10-4

表7-10-5

出典　内科学 第10版

家庭医学館

はいけっせんそくせんしょう【肺血栓塞栓症 Pulmonary Thromboembolism】

◎肺でのガス交換が不十分に
[どんな病気か]
　人の血液の流れは、心臓から押し出された血液が、動脈という血管を通り、全身の組織に酸素を運搬します。
　全身の組織にはりめぐらされた毛細血管（もうさいけっかん）では、動脈血の酸素と、組織でつくられた二酸化炭素（炭酸ガス）や老廃物とが交換され、この血液が静脈血となって、心臓にもどってきます。これを体循環（たいじゅんかん）といいます。
　こうして、心臓にもどってきた血液は、肺動脈という血管を通って肺に送られ、肺（肺胞（はいほう））の毛細血管網で、血液の二酸化炭素と吸い込んだ空気の酸素が交換され（ガス交換（こうかん））、また酸素を取り込んだ血液（動脈血）となって、心臓にもどってきます。これを肺循環（はいじゅんかん）といいます。
　肺血栓塞栓症とは、この肺動脈に血栓（血液のかたまり）がつまり、肺への血液の流れが悪くなる病気です。
　その結果、肺でのガス交換が十分できなくなり、動脈血の酸素濃度が低くなるため、いろいろなからだの異常がおこってきます。
　小さな血のかたまりは、人間の本来からだに備わっている機能で、自然に溶けて再開通しますが、大きなかたまりのときには、いろいろな症状が強く現われ、とくに太い肺動脈がつまると、突然死（とつぜんし）することもあります。
[症状]
　よくみられる症状としては、突然の呼吸困難、胸の痛み、血液のまじったたん、胸部の不快感などです。
　しかし、これらの症状がすべてそろうことはむしろ少なく、症状は軽いときもあるので、注意が必要です。
　突然に呼吸困難がおこり、胸部が不快になり、脈が速くなったときは、心臓の病気や肺が破れる自然気胸（しぜんききょう）という病気のほかに、この病気の疑いもあります。すぐに受診して、検査を受ける必要があります。
[原因]
　もっとも多いのは、下肢（かし）（脚（あし））の静脈にできた血栓が、肺まで運ばれて、肺動脈をつまらせるものです。
　股関節（こかんせつ）や大腿骨（だいたいこつ）の手術後、また、泌尿器科（ひにょうきか）や婦人科の病気で下腹部や骨盤内（こつばんない）の手術を受けたとき、あるいは神経の病気で下肢がまひしている場合に、下肢の静脈に血栓ができることがあります。
　そのほか、1週間以上ベッドの上で安静にしていたとか、妊娠しているとか、自動車の運転などで長時間座ったままでいた場合、圧迫されて下肢の血液の流れが悪くなり、血栓ができやすくなるので、注意が必要です。
[検査と診断]
　この病気を早期に診断するのはむずかしいことが多いのですが、つぎのような検査が必要になります。
●胸部Ｘ線写真
　ふつう激しい変化はみられません。しかし、血液の流れが悪くなり、肺の組織に壊死（えし）がおこると（肺梗塞（はいこうそく））、陰影が現われてきます。
●心電図・心エコー図
　肺動脈がつまると、肺動脈が出ている心臓の右心房（うしんぼう）・右心室（うしんしつ）など（右心系）に負荷がかかるため、心電図に変化が現われます。
　心筋梗塞（しんきんこうそく）は、まったく別の病気ですが、ときに肺血栓塞栓症と心筋梗塞の心電図が似ることもあるので、注意する必要があります。
　こういう場合は、その後の心電図の変化や、心筋梗塞のときに血中に増える種々の酵素（こうそ）を調べ、鑑別します。
　右心系の負担がはっきりすれば、より診断が確実になるので、超音波を利用した心エコー図で、心臓の動きをみることはとても役に立ちます。
　しかし、これらの検査では、肺動脈の50％以上が閉塞（へいそく）しないと異常がみられないので、閉塞が軽い場合には、参考にならないこともあります。
●動脈血（どうみゃくけつ）ガス分析（ぶんせき）
　手、または大腿部（だいたいぶ）（太もも）の動脈に針を刺し、得られた動脈血中の酸素濃度を測定します。
　肺動脈がつまると、ガス交換がうまくいかず、酸素濃度が低下します。胸部Ｘ線検査で、広い範囲の異常がないのに、酸素濃度がきわめて低いときは、この病気を強く疑う根拠となります。
●肺血流（はいけつりゅう）シンチグラム
　血管の中に放射性の物質（アイソトープ）を注入し、その放射線のようすから、血液の肺への流れを確かめる検査です。
　肺動脈の流れが悪いところは、正常のところと比べてアイソトープの検出が悪くなるので、診断できます。
●肺血管造影（はいけっかんぞうえい）
　肺血流シンチグラムでは、細い肺動脈の閉塞がはっきりしないことがあります。その場合は、Ｘ線に写る造影剤を血液に入れて肺動脈を写し出す方法があります。これを肺血管造影といいます。
◎血を固まりにくくする薬で治療
[治療]
　この病気は、突然におこることが多く、しかも症状が重いため（急性肺血栓塞栓症）、早く治療を開始しないと命にかかわる場合もあります。そのため、前述した検査すべてを実施する時間的余裕はなく、この病気が強く疑われる場合には、治療を先に進めることもあります。
　治療には、肺動脈をつまらせた血栓を溶かす目的で、ウロキナーゼなどの薬が使われます。
　また、血栓が大きくなるのを防ぎ、再発を予防するため、つまり血液の凝固性（ぎょうこせい）を抑えるため、ヘパリンなどの薬も使われます。
　しかし、これらの薬は、量を多く使用すると、逆に出血しやすくなるため、何度も血液の固まり具合の検査をくり返しながら、慎重に薬の量を決めます。
　また、慢性に血栓が肺動脈を閉塞していることがあり（慢性肺血栓塞栓症）、この場合は血のかたまりがかたくなっていて、薬では溶かすことがむずかしいため、太い肺動脈につまった血栓を手術で取り除くこともあります。
[予防]
　予防として、手術の後などは、医師の指示のもとに、なるべく早く歩くようにします。ベッドでの長期の安静が必要な場合は、ベッドの上で脚の運動、マッサージなどをすることが重要です。
　また、脚が急に腫（は）れてきたり、痛んだりした場合には、下肢の静脈に血栓ができていないか、できるだけ早く調べる必要があります。

出典　小学館

世界大百科事典（旧版）内の肺血栓塞栓症の言及

【呼吸機能】より

…血流分布の変化として，肺鬱血（うつけつ）の場合，肺尖で血流が増加し，肺下部で減少する。肺血栓塞栓症などでは，局所的肺血流欠損がみられ，換気血流比不均等性が増加して，肺胞気と動脈血間の酸素分圧較差が増大して，動脈血酸素分圧の低下や二酸化炭素分圧の上昇をきたす。また動脈血二酸化炭素分圧は約40mmHgに保たれるように種々の因子によって微調整されているが，慢性閉塞性肺疾患などで呼吸中枢の二酸化炭素に対する感受性が低下している場合には，動脈血酸素分圧の低下が呼吸刺激となっている。…

※「肺血栓塞栓症」について言及している用語解説の一部を掲載しています。

出典｜株式会社平凡社「世界大百科事典（旧版）」