腰部脊柱管狭窄症(読み)ようぶせきちゅうかんきょうさくしょう(英語表記)Lumbar Spinal Canal Stenosis

家庭医学館の解説

ようぶせきちゅうかんきょうさくしょう【腰部脊柱管狭窄症 Lumbar Spinal Canal Stenosis】

[どんな病気か]
 X線検査で、腰部変形性脊椎症(せきついしょう)(「変形性腰椎症(腰部変形性脊椎症)」)と診断されたもののうち、馬尾神経性間欠性跛行(ばびしんけいせいかんけつせいはこう)という、特徴的な症状を示すものを、腰部脊柱管狭窄症といいます。
 中年の男性に多く発病します。
[症状]
 腰痛(ようつう)のほかに、背すじを伸ばして立っていたり、歩いていると、腰が重くなる、下肢(かし)(脚(あし))がしだいにしびれてくる、下肢に力が入らずもつれる、下肢全体が痛む、といった症状がおこり、歩けなくなります。しかし、しゃがんだり、いすに腰かけるなどして腰を丸くして休憩すると、症状が消え、歩けるようになります。
 このような症状を、馬尾神経性間欠性跛行といいます。
 ひどくなると、あおむけやうつぶせに寝ただけで足がしびれ、横むきに背中を丸めて寝ないと眠れなくなります。
 会陰部(えいんぶ)にもしびれがおこり、排尿や排便の障害、ときには尿や便を失禁(しっきん)することもあります(膀胱直腸障害(ぼうこうちょくちょうしょうがい))。
[原因]
 脊柱管は、脊椎の後部(背中側)を上下に貫いている管で、この中を脊髄(せきずい)が通っており、脊髄の後ろを黄靱帯(おうじんたい)が縦に走っています。腰椎(ようつい)の脊柱管には、脊髄馬尾神経(せきずいばびしんけい)が入っていて、ここから下肢に行く神経が分岐しています。
 老化による腰椎の変形で椎体(ついたい)に骨棘(こっきょく)ができたり、椎間関節(ついかんかんせつ)や黄靱帯が肥厚(ひこう)すると、脊柱管が狭くなり、中の馬尾神経がしめつけられます。背すじを伸ばして立ったり歩いたりすると、馬尾神経はさらにしめつけられ、神経自体に循環障害がおこり、下肢のしびれや脱力感がおこるといわれています。
[検査と診断]
 痛みなどで歩けなくなり、休むとまた歩けるようになる間欠性跛行は、血栓性静脈炎(けっせんせいじょうみゃくえん)、動脈硬化症など下肢の血管の病気でもおこりますが、この場合は、足の先の動脈の拍動が触れなくなります。これに対して腰部脊柱管狭窄症では、動脈の拍動を触れることができ、背骨をそらすと下肢のしびれや腰痛がおこるので、鑑別できます。
 また、椎間板(ついかんばん)ヘルニア(「椎間板ヘルニア」)でも、よく似た腰痛がおこりますが、ヘルニアの場合は、前かがみになると症状が強まるのに、この病気では症状がやわらぐので、鑑別できます。
 X線写真では、変形性脊椎症に特有の、さまざまな変化がみられます。
 脊柱管の狭窄の程度や範囲、脊髄腫瘍(せきずいしゅよう)や脊髄動静脈奇形との鑑別など、X線ではわからないことを詳しく調べるため、脊髄造影が行なわれることもあります。これは、脊髄腔(せきずいくう)にX線に写る造影剤を注入して撮影するものです。造影剤にヨード製剤が用いられるため、検査前に、必ずヨードに対するアレルギーがないかどうかを調べます。
 ヨード過敏症がなくても、検査後24時間は、歩行や体位に制限があるので、医師の指示を確実に守ることが必要です。守らないと、けいれんや頭痛などをおこすことがあります。
 CTやMRIも診断に威力を発揮します。最近は脊髄に針を刺さなくてもよいMRIを多用します。
[治療]
 背骨を後ろにそらすと症状が悪化するので、腰椎が過度に後ろにそらないようにする特殊なコルセットをつけます。
 このコルセットは、ふつうのコルセットと異なり、後方と側方に入っている支柱で腰を固定し、下腹部は大きなストラップ(帯(おび))で圧迫するようにして支えます。これで背骨を後ろにそらせなくなりますが、上腹部にあたるところは、やわらかい素材でできたメッシュ(網目)になっているので、症状がやわらぐ前かがみの姿勢は自由にとることができます。
 また、前方にかたむきすぎた骨盤(こつばん)や腰椎の弯曲(わんきょく)を矯正(きょうせい)するために、腹筋を強化する運動療法を行ないます。これは、このコルセットをつけたままでも行なえます。
 歩行時には、脊柱の負担を軽くするために、つえや手押し車の使用が勧められます。
 骨盤牽引(こつばんけんいん)や、薬剤の内服といった治療では、一時的に軽くなっても、持続的な効果は期待できません。
 神経症状が強いときは、神経ブロックが有効なこともありますが、あくまで対症療法ですから、くり返し行なわないほうがよいでしょう。また神経ブロックで、他の病気や副作用がおこったりすることがないわけではないので、主治医とよく相談してください。
●手術
 コルセットの装着や運動療法を行なっても症状が軽くならない場合は、脊髄造影で脊柱管の狭窄部やその範囲を確認したうえで、手術をするかどうかが決められます。
 手術は、全身麻酔のうえ、背中をたてに切開し、椎体のでっぱりや黄靱帯でせまくなった脊柱管を十分に広げるため、脊柱管の後方をおおっている椎弓(ついきゅう)という骨を広範囲に切除します。
 椎弓の切除は、脊柱管の狭窄の範囲によって、2~3個の腰椎から腰椎全体(5個)におよぶものまであります。手術で脊柱管を十分に広げ、神経の圧迫を取り除けば、手術直後から足のしびれや痛みがなくなり、からだをまっすぐに伸ばして眠ることができるようになります。
●手術後の養生
 手術後、ギプスベッドやコルセットが必要になることは、ほとんどありません。椎弓切除の際に関節突起を摘出した場合を除けば、一般に術後2~3週間で、痛まずに歩くことができるようになります。しかし、日常生活を自分で行なえるようになるまで、しばらくは入院することになるでしょう。
 手術前の病気の状態によって、回復に要する期間は個人差があるので、退院後は担当医と相談しながら、リハビリテーションを進めることになります。ふつう、軽作業であれば、手術後2か月くらいからできるようになります。
※広範脊柱管狭窄症(こうはんせきちゅうかんきょうさくしょう)は、厚労省の特定疾患(とくていしっかん)(難病(なんびょう))に指定されており、治療費の自己負担分は、大部分が公費での支払いとなります。

出典 小学館家庭医学館について 情報

内科学 第10版の解説

腰部脊柱管狭窄症(脊椎脊髄疾患)

定義・概念
 腰部脊柱を構成する骨性要素や椎間板,靱帯性要素などによって腰部の脊柱管や椎間孔が狭小となり,馬尾あるいは神経根の絞扼性障害をきたして症状の発現したもの.臨床症状として間欠性跛行が出現する.分類 原因により先天性と後天性に分類されるが,ほとんどは変形性脊椎症,変性性すべり症などの加齢による後天性である.
疫学
 50歳以上の男性に多い.高齢者の増加とともに本症も増加している.狭窄の好発部位はL4/5椎間である.
病態生理
 本症では椎間板高位にて,前方からの椎間板の膨隆,後方からの椎間関節の変形,黄色靱帯の肥厚により狭窄が起きる.この狭窄の程度は腰椎の動きにより変化し,通常は腰椎の前屈で軽減して後屈で増強する.
臨床症状
1)自覚症状:
腰痛,下肢痛,下肢のしびれが起きる.これらの症状は立位,歩行によって悪化して臥位や座位で軽快する.歩き始めはよいが,歩いているうちに脱力,しびれ,疼痛が起こって歩行の持続が困難となるが,短時間座って休息することで再び歩行可能となる間欠性跛行が特徴的である.腰椎を前屈位にしていれば間欠性跛行は起きないので,乳母車やショッピングカートを押しての歩行や自転車ならば症状が発現しない. 馬尾の圧迫により排尿障害を伴うことがある.
2)他覚症状:
障害神経根の分布に従った感覚障害があることもあるが,安静時には他覚的な運動感覚障害を認めないことも多い.アキレス腱反射は低下することが多い.腰椎を30秒程度後屈させると,臀部痛,下肢痛が増強することがある.
検査成績
 腰椎単純X線では,脊椎症性変化(椎体の骨棘,椎間板の狭小化,椎間関節の硬化・変形)を認める.腰椎MRIでは狭窄による馬尾,神経根の圧迫の程度が明らかになる.脊髄造影およびCTミエログラフィ(CT myelography:CTM)では,腰椎前後屈による動的な狭窄を評価できる(図15-18-6).
鑑別診断
 間欠性跛行の鑑別診断では,下肢の慢性動脈閉塞症による血管性間欠性跛行が重要である.血管性では腰椎の姿勢を問わず下肢の運動負荷で症状が発現し,立位での休息でも症状が軽快する.負荷時の症状は腓腹筋の痙攣性疼痛のことが多い.また血管性では安静時に足背動脈,後脛骨動脈などの拍動が触知できないことが多い.
経過・予後
 すべての患者が悪化するわけではなく,軽度・中等度の患者の半数程度では手術をしなくても良好な経過が期待できる.治療
 薬物療法としては,疼痛軽減のために非ステロイド系抗炎症薬,筋弛緩薬が使用される.硬膜外ブロックや神経根ブロックは腰痛および下肢痛に有効である.経口プロスタグランジンE1が少なくとも短期間は神経症状に有用である.保存的治療が奏効せず日常生活に不自由を感じる場合には狭窄部位の除圧術を考慮する.[安藤哲朗]
■文献
日本整形外科学会診療ガイドライン委員会,腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン策定委員会編:腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン2011,改訂第2版,pp1-164,南江堂,東京,2011.

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