内科学 第10版 「急性虫垂炎」の解説
急性虫垂炎(腸疾患)
虫垂は盲腸に連続し，右腸骨窩に位置する管腔臓器で，消化管の中で最もリンパ組織が発達した臓器である．長さには個人差があり，欧米の文献では7～12 cmとされ，日本人はやや短く5～7 cmとされる．急性虫垂炎は10～20歳代に多く，小児や高齢者には少ない．小児例では大網が未発達のため，半数が汎発性腹膜炎を併発しているとされ，高齢者では他覚所見に乏しいために重篤化しやすく，注意が必要である．近年，わが国では食生活の変化，あるいは画像診断の進歩による診断例と手術例の減少と発症年齢の低下がみられるとの報告もある（三橋，2008）．
病因
虫垂内腔の閉塞が病因とされる．その原因としては，細菌感染，ウイルス感染，アレルギー，糞石，果実の種子，寄生虫，腫瘍，過度の食事摂取による腸管内圧の上昇などが考えられている．虫垂の閉塞により内腔圧が上昇し，血流障害が起こり，さらに細菌感染が起こるとされる．この過程が緩徐に起こった場合は盲腸や回腸末端，大網などにより被包化された膿瘍を形成し，血流障害が急速に起こった場合には，穿孔から汎発性腹膜炎を生じる．
分類
1）カタル性虫垂炎（appendicitis catarrhalis）：
炎症が粘膜から粘膜下層に限局しており，虫垂が腫大し，充血した状態．
2）蜂窩織炎性虫垂炎（appendicitis phlegmonosa）：
炎症は全層性に広がり，虫垂内腔や表面に膿を認める状態．
3）壊疽性虫垂炎（appendicitis gangrenosa）：
炎症は全層性で，内腔には膿性滲出液が貯留した状態で，虫垂壁には壊死や穿孔が認められる場合がある．
診断
1）症状：
腹痛は必発で，はじめは心窩部痛，あるいは臍周囲痛として起こり，数時間後には右下腹部へ痛みが移動する．また，食欲不振，悪心・嘔吐もみられる．重症度に応じて，圧痛や右下腹部の反跳痛，筋性防御などの腹膜刺激症状が認められる．さらには回盲部へ炎症が波及すると，麻痺性イレウスとなり，排ガスの停止や腹部膨満を認める．骨盤内膿瘍を形成した場合には下痢をきたすこともある．炎症の程度に応じて，発熱をきたす．
2）身体所見：
a）圧痛：右下腹部の限局性の圧痛が特徴的である．古典的には，次のような圧痛点（図8-5-34）が知られているが，画像診断の進歩に伴い，以前ほど臨床上は重要視されていない． ①McBurney圧痛点：臍と右上前腸骨棘から外側1/3の点，②Monro圧痛点：臍と右上前腸骨棘を結ぶ線と腹直筋外縁の交点，③Lanz圧痛点：左右の上前腸骨棘を結ぶ線の右1/3の点，④Kümmell圧痛点：臍直下，あるいは右下1～2 cmの点，⑤Clado-Sonnenberg圧痛点：左右の上前腸骨棘を結ぶ線と腹直筋外縁の交点，Rapp四角形（正中線，右鼠径靱帯，臍を通る水平線，右上前腸骨棘を通る垂直線に囲まれた四角形）内に圧痛点があるとされる．
b）Blumberg徴候：右下腹部を圧迫し，急に圧を除くと痛みが増強する．反跳痛ともよぶ． c）Rosenstein徴候：左側臥位で圧痛部を圧迫すると，仰臥位よりも痛みが増強する． d）Rovsing徴候：左下腹部を圧迫すると，回盲部に疼痛を感じる．これは左下腹部の圧迫により結腸ガスが右に移動して，回盲部の内圧が上がるためとされる． e）heel-drop jarring test：つま先立ちから急に踵から足をつくと，右下腹部に痛みを感じる． f）筋性防御：炎症が腹膜に及ぶと，腹壁が硬くなる．手術適応の目安となる所見である．
g）腸腰筋症状：右股関節の受動進展により起こる腸腰筋伸展による痛みの増強をいう． h）内転筋痛：下肢を屈曲した状態で受動的内転により生じる痛みを指す． i）直腸診：骨盤内に炎症が波及していれば，直腸前壁に圧痛を認める．
3）検査所見：
a）血算：左方移動を伴う白血球増加を認める．CRPの上昇は白血球の上昇より遅れて出現するが，発症12時間を経過しても正常であれば，虫垂炎である可能性は低い．
b）検尿：尿管結石との鑑別診断に有用である．通常は正常であるが，炎症が右尿管や膀胱に及んだ場合には顕微鏡的膿尿や血尿を認める場合もある． c）腹部単純X線検査：右下腹部の腸管ガス像，糞石の存在は虫垂炎を示唆する所見である．虫垂の炎症が後腹膜に及ぶと右腸腰筋影が不明瞭となる．汎発性腹膜炎による麻痺性イレウス，穿孔による遊離ガス像を認める場合もある． d）腹部超音波検査：被曝がなく，小児や妊婦にも行える点ですぐれているが，術者の技量に左右される．虫垂は盲腸から連続する蠕動のない管腔として描出されるが，腸管内ガスの多い症例では虫垂の描出が困難で，客観性や再現性は高くない． e）腹部CT検査：腸管内ガスの影響を受けずに，客観的な評価が可能で最も有用な検査とされる．特徴的な所見としては，虫垂の腫大，虫垂壁の肥厚，周囲脂肪織のCT値の上昇，腹水の存在があげられる．
鑑別診断
右下腹部痛をきたすすべての疾患との鑑別は困難な場合がある．鑑別すべき疾患としては，大腸憩室炎，急性胃腸炎，腸間膜リンパ節炎，尿管結石，卵巣囊腫，卵管炎，卵巣出血，子宮外妊娠，卵巣出血，卵巣腫瘍の茎捻転，骨盤腹膜炎などの頻度が高い．実際，盲腸憩室炎や右卵管炎と虫垂炎の鑑別は画像診断を用いても困難な場合がある．Meckel憩室炎，炎症性腸疾患，大腸癌，腸重積，十二指腸潰瘍穿孔，胆囊炎なども重要である．
治療
虫垂炎は絶食と抗菌薬による保存的治療と手術のいずれかを臨床所見や検査所見によって選択する．一般には炎症所見が軽度の場合や確定診断が困難な場合には，抗菌薬を投与し，改善しない場合は手術を行う．手術術式は，以前は腰椎麻酔下で虫垂切除術を行っていたが，近年では全身麻酔下に腹腔鏡下虫垂切除術が行われる場合が多い．盲腸に炎症が波及している場合には回盲部切除術が行われる．虫垂周囲の炎症が高度で遺残膿瘍が危惧される場合はドレーンが留置される．また，最近では抗菌薬による保存的治療を行って炎症を消退させた後に手術を行うinterval appendectomy（間欠的虫垂切除術）も行われている．この方法は小児外科領域で行われることが多く，遺残膿瘍や創感染，さらには術後の腸閉塞の低減が期待でき，結果として入院期間が短縮するとされる（Bagiら，1987）．［遠藤俊吾・冨樫一智］
■文献
Bagi P, Dueholm S: Nonoperative management of the ultrasonically evaluated appendiceal mass. Surgery, 101: 602-605，1987.
三橋武弘：急性虫垂炎手術の頻度は減少しているか―定期健康診断時の虫垂炎手術既往病歴の調査から―．日臨外会誌，69：1003-1008，2008.
出典 内科学 第10版内科学 第10版について 情報