A型急性肝炎

内科学 第10版

A型急性肝炎(急性ウイルス性肝炎)

概念
　A型急性肝炎とはA型肝炎ウイルス（hepatitis A virus：HAV）感染によって生じる急性の肝障害で，一過性感染で経過し慢性化することはない．潜伏期は2〜6週間である．HAVはピコルナウイルス科のへパトウイルス属に分類される全長7500塩基の一本鎖のプラス鎖RNAウイルスである．HAV遺伝子型はⅠ型，Ⅱ型，Ⅲ型の3種類に分類され，さらにそれぞれが，A，Bの亜型に分けられている．わが国に常在するHAVの遺伝子型はⅠA型である．
感染経路
　おもな感染経路は経口感染で，肝臓で増殖したウイルスが胆汁，腸管より便中に排出され，これらの排泄物が何らかの経路で口より侵入し感染が成立する．よっておもな感染媒体は汚染された水および食べ物である．以前，わが国では貝類（生牡蠣）の生食後の感染事例が多く報告されていた．国外ではレタス，グリーンオニオンなど生鮮野菜や冷凍イチゴなど輸入生食材が感染源となった集団発生例が報告されている．また最近の特異な事例としては，男性同性愛者でのoral-anal-contactによる集団感染事例が国内外から報告されている．
　発生時期に関しては，かつては冬から春にかけて多発するなど季節性がみられたが，2000年以後は発生頻度の減少とともに，従来ほどの季節性がなくなっている．
疫学・頻度
　1980年から2010年までのわが国の起因ウイルス別急性肝炎の発生頻度は，A型36％，B型29％，非ABC型27％，C型8.0％である．特に1983年と1990年には2回にわたってA型肝炎の爆発的流行を認めたが，それ以後は大きな流行はみられず推移していた．　しかし2010年には，西日本を中心とする小流行が認められ，この年のA型肝炎患者のHAV遺伝子型は，わが国には常在しないⅢA型が約30％を占めていた．韓国では2008年からⅢA型のA型肝炎の流行が認められており，2010年の小流行は，韓国でのA型感染がわが国へ拡大したものと考えらえている．
　A型肝炎は一度感染すると再度の感染は起こさない終生免疫が成立する疾患である．わが国のA型肝炎既感染者の年齢分布をみると高齢者で高率，若年者では低いHA抗体陽性率を示しており年齢依存性である．1945年以前（第2次世界大戦前）の出生者は100％に近いHA抗体陽性率を示すも，それ以後に出生した者でのHA抗体陽性率は10％に満たない．これは，過去に本ウイルスは日本に常在するも衛生環境の改善とともに劇的にA型肝炎ウイルス感染の発生が激減したためと考えられる．一方，アフリカ，東南アジア，中南米などの熱帯，亜熱帯の国々は，A型肝炎ウイルスの高浸淫地域として知られ，これらの地域の小児のHA抗体陽性率は90％前後を示す．　A型肝炎ウイルスの高浸淫地域への旅行中に感染し，帰国後発症する例も少なくないことから，海外渡航歴の有無の問診は，急性肝炎の診断上重要である．
病理
　A型急性肝炎の肝病理像の所見は，門脈域の拡大，著明な円形細胞浸潤（リンパ球，形質細胞）とともに肝細胞の変性，壊死像が肝小葉周辺部に目立つことである．また胆汁うっ帯は特徴的で，胆汁栓や胆汁色素の沈着が小葉中心部に認められる．
病態
　A型肝炎の潜伏期は2〜6週間で，この時期から感染患者の便中，血液中にHAV-RNAが検出される．発症直前の時期が最も感染力が高く，肝障害の出現とともにウイルスの減少，排除が始まる．（図9-2-3）
　HAVによる肝細胞障害機序もほかの肝炎ウイルス同様，宿主の免疫機構が関与し，肝細胞障害性T細胞（CTL）とナチュラルキラー（NK）細胞が関与する．またA型肝炎ではエンドトキシン血症を短期間ながら高頻度に認め，これは肝細胞網内系機能，特に肝Kupffer細胞の低下が関与している．
臨床症状
　A型肝炎の臨床症状は，いわゆる風邪症状，38℃以上の発熱を前駆症状として発症し，食欲不振，倦怠感などの非特異症状出現後，黄疸を呈する．発症初期のA型肝炎での発熱の頻度は約70％で，B型，C型の20％に比して明らかに頻度が高く，診断の手がかりとなる．発熱以外の症状ではほかのウイルス性急性肝炎と比して特異なものはない．
検査成績
　血液検査では，ほかの急性肝炎と同様，ALT値，AST値の著明な上昇，ビリルビン値の上昇，軽度ないし中等度のALP，γ-GTPなどの胆道系酵素の上昇を認める．検査所見の中でも急性期から回復期にかけてTTT値の上昇はA型肝炎の特徴であり，これは血液中のIgMの増加を反映する．
　血清学的診断としてはIgM型HA抗体の測定が有用である．IgM型HA抗体は発症後，１週間目から出現し（60～70％），3〜4週間目に抗体価が最高値となり，以後次第に低下する（図9-2-3）．
経過・予後
　若年成人A型肝炎感染者での劇症肝炎移行はほかの肝炎に比して頻度は少なく軽症例が多い．A型肝炎の予後は一般的に良好で一過性感染で経過し慢性化することはない．しかし，50歳以上の高齢者では重症例，劇症例，合併症併発例の頻度が若年例に比較して高く注意を要する．
合併症
　急性腎不全，ネフローゼ症候群の併発，また回復期の赤芽球癆や再生不良性貧血，溶血性貧血，特発性血小板減少性紫斑病などの血液疾患の合併や自己免疫性肝炎誘発例が報告されている．これらの肝外病変の出現は，ときに生命に重大な影響を及ぼすことがあり注意が必要である．
感染予防
　HAV高浸淫地区におけるHAV感染の一般的予防対策は，経口感染の機会を未然に防ぐことであり，生水，生鮮食物の摂取をできるだけ避けることが重要である．しかし食物に対する注意だけでは予防対策として不完全である．　以前，特異的感染予防法としては免疫血清ヒトガンマグロブリン（ISG）が用いられていたが，現在ではHAワクチンの投与で中和抗体を獲得する方法が主流である．
　HAワクチン接種者の抗体陽転率は，ほぼ100％であり，きわめて良好な成績が得られている．HAワクチンの接種方法は，初回，２〜４週後，６カ月後の３回接種で数年間持続する抗体価を得ることが可能だが，海外渡航前など緊急性がある場合には，初回，２週後の２回接種で十分な予防効果が得られる．［八橋　弘］

図9-2-3

出典　内科学 第10版