膀胱がん

EBM 正しい治療がわかる本

膀胱がん

どんな病気でしょうか?

●おもな症状と経過
　膀胱(ぼうこう)の表面を覆(おお)う移行上皮(いこうじょうひ)が、がん化して膀胱がんとなります。筋層まで浸潤(しんじゅん)した筋層浸潤性膀胱がんと、表在や上皮内にがんがとどまる筋層非浸潤性膀胱がんに分けられます。
　初期の特徴的な症状は肉眼でわかる血尿で、これには痛みを伴いません。排尿痛はがんが進行してから出現することが多いのですが、初期にも膀胱炎に似た排尿痛がみられることがあります。抗菌薬で痛みがおさまらない場合は、膀胱がんを疑う必要があります。
　病期が進んでくると、がんが広がって尿管口(にょうかんこう)を閉塞(へいそく)させ、腎臓がつくりだした尿が膀胱まで流れなくなって、尿管、腎盂(じんう)が拡張することがあります。これを水腎症(すいじんしょう)といい、背中に鈍痛を感じます。検査では尿のなかにはがれ落ちてくるがん細胞をとらえる尿細胞診が有効で、膀胱内部を観察する内視鏡の膀胱鏡で調べると、ほぼ確実に診断できます。

●病気の原因や症状がおこってくるしくみ
　喫煙者は、非喫煙者の2～4倍の割合で膀胱がんになりやすいといわれており、喫煙がもっとも一般的な危険因子です。また、染料に使うベンチジンなど一部の化学物質に発がん性があり、染料を扱う職業の人に膀胱がんの発症が多いことが知られています。すでにこうした化学物質は使われていませんが、染料工場等で働いたことのある人は注意が必要です。

●病気の特徴
　わが国では人口10万人あたり毎年約8人発生しています。50歳以降に多く、男性は女性の約4倍です。


よく行われている治療とケアをEBMでチェック

■表在性および上皮内がんの場合（筋層非浸潤性膀胱がん）
［治療とケア］経尿道的膀胱腫瘍切除術(けいにょうどうてきぼうこうしゅようせつじょじゅつ)（TUR-Bt）を行う
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］　尿道から特殊な膀胱鏡を入れ、目で確認しながら電気メスでがん組織を切除する方法で、臨床研究によって効果が確認されています。がんが粘膜(ねんまく)内に限局している膀胱がんに対しては有効で、再発率が低いとされています。しかし、がんが粘膜下まで浸潤しているが膀胱筋層にはおよんでいない段階でこの治療法を行った場合には、約60パーセントに再発が認められています。再発をくり返す症例の約10パーセントが浸潤がんへ進展するといわれており、定期的な膀胱鏡による確認が必要です。(1)

■浸潤性の場合（筋層浸潤性膀胱がん）
［治療とケア］膀胱全摘除術(ぼうこうぜんてきじょじゅつ)を行う
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］　開腹して骨盤内のリンパ節と膀胱、さらに男性では前立腺(ぜんりつせん)と精(せい)のう、女性では子宮を摘出する手術です。リンパ節転移を認めない筋層浸潤性膀胱がんでは5年生存率は60～80パーセントと報告されています。ただし、リンパ節転移の有無により5年生存率は異なり、リンパ節転移がある場合は20～35パーセントとなります。(1)

 

［治療とケア］放射線療法を行う
［評価］☆☆
［評価のポイント］　放射線照射単独での治療については、ほかの治療法が困難な症例に対して選択的に行うことが専門家の意見や経験から支持されています。

［治療とケア］化学療法を行う
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］　化学療法単独の治療成績を報告した信頼性の高い臨床研究はありませんが、シスプラチンを中心とした数剤併用の化学療法を手術に先立って行うことが予後を改善させることが、臨床研究によって確認されています。メトトレキサート、ビンブラスチン硫酸塩、アドリアマイシンあるいはその誘導体、シスプラチンの4剤を組み合わせるM-VAC療法、シスプラチンとゲムシタビン塩酸塩を組み合わせるGC療法、メトトレキサート、ビンブラスチン硫酸塩、シスプラチンを組み合わせるCMV療法の効果は臨床研究によって確認されています。(2)(3)

［治療とケア］BCGの膀胱内注入療法を行う
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］　TUR-Bt後にBCG注入療法を行ったほうが、TUR-Bt単独療法より再発率が低いことが、いくつかの臨床研究によって確認されています。(4)～(6)

［治療とケア］抗がん薬の膀胱内注入療法を行う
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］　TUR-Bt後に抗がん薬であるマイトマイシンCの膀胱内注入療法を行うと、TUR-Bt単独療法より再発率が低いことが、臨床研究によって確認されています。(7)


よく使われている薬をEBMでチェック

抗がん薬
［薬用途］M-VAC多剤併用療法
［薬名］メソトレキセート（メトトレキサート）＋エクザール（ビンブラスチン硫酸塩）＋アドリアシン（ドキソルビシン塩酸塩）＋ランダ／ブリプラチン（シスプラチン）(2)
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］　これらの薬は多剤併用での効果が臨床研究によって確認されています。

［薬用途］GC療法
［薬名］ランダ／ブリプラチン（シスプラチン）＋ジェムザール（ゲムシタビン塩酸塩）(3)
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］　この薬は2剤併用でM-VACと同等の効果があることが臨床研究によって確認されています。
［薬用途］

［薬名］イムノブラダー（乾燥BCG）(4)～(6)
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］　乾燥BCGの効果は、いくつかの臨床研究によって確認されています。

［薬名］マイトマイシン（マイトマイシンC）(7)
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］　マイトマイシンCの効果は臨床研究によって確認されています。


総合的に見て現在もっとも確かな治療法
早期なら、TUR-Bt後に膀胱内注入療法
　膀胱粘膜内にとどまる比較的早期の膀胱がんについては、経尿道的膀胱腫瘍切除術（TUR-Bt）を行ったあと、薬物の膀胱内注入療法を行います。
　再発したり、がんを複数の場所に認めたりしたときには、そのつど、それぞれの場所に注入療法を行います。
　膀胱内注入療法では、現在BCGを注入するのが一般的ですが、そのほか、抗がん薬などの薬物のほか、インターフェロンなどが用いられることもあります。

浸潤がんは手術と補助療法の組み合わせ
　膀胱筋層に浸潤した膀胱がんには、根治的な膀胱全摘除術や膀胱部分切除術、広範囲の内視鏡的切除術、膀胱部分切除術に化学療法や放射線体外照射療法を組み合わせる治療など、さまざまな選択肢が考えられます。
　余命をもっとも延長することが確実なのは根治的な膀胱全摘除術ですが、がんの広がりなどによっては、膀胱の部分切除術に化学療法などを組み合わせることも十分考えられます。
　しかし、手術療法と組み合わせずに単独で放射線療法や化学療法を行ったときの治療成績は、現在のところあまり芳しくありませんので勧められません。
　喫煙などのリスク因子は、当然取り除く必要があります。

(1)日本泌尿器科学会. 膀胱癌診療ガイドライン2009年度版. 2009.
(2)Witjes JA, Wullink M, Oosterhof GO, et al. Toxicity and results of MVAC (methotrexate, vinblastine, adriamycin and cisplatin) chemotherapy in advanced urothelial carcinoma. Eur Urol. 1997;31:414-419.
(3)von der Maase H, Sengelov L. Long-term survival results of a randamoized trial comparing gemcitabine plus cisplatin, with methotrexate, vinblastine, doxorubicin, plus cisplatin, in patients with bladder cancer. J Clin Oncol. 2005; 23: 4602-4608.
(4)Mungan NA, Witjes JA. Bacille Calmette-Guerin in superficial transitional cell carcinoma. Br J Urol. 1998;82:213-223.
(5)Prescott S, Jackson AM, Hawkyard SJ, et al. Mechanisms of action of intravesical bacille Calmette-Guerin: local immune mechanisms. Clin Infect Dis. 2000;31(Suppl 3):S91-S93.
(6)Sylvester RJ, van der MEIJDEN AP, Lamm DL. Intravesical bacillus Calmette-Guerin reduces the risk of progression in patients with superficial bladder cancer: a meta-analysis of the published results of randomized clinical trials. J Urol. 2002;168: 1964-1970.
(7)Sylvester RJ, Oosterlinck W, et al. A single immediate postoperative instillation of chemotherapy decreases the risk of recurrence in patients with stage Ta T1 bladder cancer. a meta-analysis of published results of randomized clinical traials. J Urol. 2004;171:2186-2190.

出典　法研「EBM 正しい治療がわかる本」