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カルテ カルテ〈ドイツ〉Karte

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デジタル大辞泉の解説

カルテ(〈ドイツ〉Karte)

医師の診療記録カード。患者の病状・処置・経過などを記録しておくもの。診療簿。

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百科事典マイペディアの解説

カルテ

医師法では診療録。医師法および同法施行規則により,医師は診療したとき遅滞なく,1.診療を受けた者の住所,氏名,性別,年齢,2.病名および主要症状,3.治療方法(処方および処置),4.診療年月日,を診療録に記載しなければならない。
→関連項目遠隔医療カルテ開示診療報酬点数電子カルテ

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世界大百科事典 第2版の解説

カルテ【Karte[ドイツ]】

患者の診療記録,つまり病歴記録のことで,医師法では〈診療録〉という。一人一人の患者について別々に作成されており,医師は,診察のたびに症状や身体所見,検査成績,診断と処置,投薬などを記載する。表記は,かつてはドイツ語行われることが多かったが,最近は日本語,英語で行われることも多い。病院では,入院カルテが外来カルテと別になっており,1回の入院ごとに新しく作られることが多い。毎日の病状や診療内容が記録される。

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日本大百科全書(ニッポニカ)の解説

カルテ
かるて
Karteドイツ語

診療の内容を記録した文書。正式には診療録という。医師は、医療を行ったときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない(医師法24条)。医師には診療録の記載義務と保存義務、および守秘義務があり、違反行為には罰則規定がある。
 診療録の必須記載事項は、(1)診療を受けた者の住所、氏名、性別および年齢、(2)病名および主要症状、(3)治療方法(処方および処置)、(4)診療の年月日、である(医師法施行規則23条)。
 診療録の保存期間は5年間である。医師法には、病院または診療所の勤務医の行った診療に関するものは、その施設管理者が、その他の診療に関するものは、その医師が保存しなければならないと定められている。診療録は、単に診療の経過をみるばかりでなく、医学上の資料、法律上の証拠、会計上の原本として重要である。
 電子カルテとは、紙に記録していた診療情報(診療の過程で得られた患者の病状や治療経過等の情報)をコンピュータに入力し、電子化して診療に活用する情報システムの総称である。従来のオーダリングシステム機能(処方や検査などの指示を医師がコンピュータに入力し、各部門へ伝達するシステム)、診療録の参照および情報共有機能、患者への情報提供機能、患者個人情報の保護機能、およびデータの事後利用機能などを備えたうえに、電子保存の3基準(真正性・見読性・保存性の確保)を満たすことが必要である。
 電子カルテ導入のメリットとしては、医療安全の推進、医療の質の向上や効率化、患者への情報提供、医療機関内外の連携の促進等があげられる。これまで、保健医療分野の情報化に向けてのグランドデザイン(厚生労働省2001年1月)、医療・健康・介護・福祉分野の情報化グランドデザイン(厚生労働省2007年3月)などが策定されており、高度情報通信ネットワーク社会推進戦略本部(IT戦略本部)においても医療情報化に関するタスクフォース(特定の目的のために一時的に編成された組織)が設置され(2010年9月)、IT化促進に向けた検討が進められている。[前田幸宏]

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