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出典 法研「EBM 正しい治療がわかる本」EBM 正しい治療がわかる本について 情報
出典 内科学 第10版内科学 第10版について 情報
発作性の呼吸困難、
空気の通り道の気管や気管支が急につまって息苦しくなり、呼吸のたびにゼーゼー、ヒューヒューという音が聞こえます(喘鳴)。さらに呼吸が苦くなると横になっていられず、座らなければ呼吸ができなくなります(
このような喘息発作は、通常は一時的なもので、気管支拡張薬の吸人などの治療で、または軽いものでは自然におさまります。しかし、重い場合は何日も呼吸困難が続き、苦しい思いをすることもあります。また、発作が突然に起こり、発作と発作の間に症状らしいものがほとんどないことも特徴です。
喘息症状は、炎症を起こした気道がたばこの煙や冷気などさまざまな刺激に対して過敏に反応し、収縮することで誘発されます。気道の炎症が慢性的に続くと、気道の壁が肥厚して内腔が狭くなります。こうなると、どんな治療をしても気道が拡張しなくなり、喘息が難治化することがわかってきました。
さまざまな説があり、代表的なものとしてアレルギー説、感染説、自律神経失調説、精神身体要因説などがあります。はっきりした原因は現時点でもわかっていませんが、近年、喘息症状の原因は気道の炎症と考えられるようになりました。
患者さんの気道の粘膜には、
気道
喘息は、アトピー型と非アトピー型に分類されます。アトピーとは、ダニなどの空気中の環境抗原に対して、アレルギー抗体(免疫グロブリンE(IgE)抗体)を産生する遺伝的な素因です。
アトピー型では産生されたIgE抗体が肥満細胞上に結合しています。ダニ抗原などの空気中の環境抗原が気道に吸入されると、肥満細胞上でⅠ型のアレルギー反応が起こり、肥満細胞から化学伝達物質が放出されて喘息反応がおこります。
非アトピー型では、環境抗原以外の原因で喘息が起きます。慢性の気道炎症があることや、気道過敏性が亢進することに関しては、アトピー型と非アトピー型では差がないと考えられています。
そのほか、喘息を悪化させる要因として、激しい運動、ウイルス感染、飲酒、ストレスがあげられます。激しい運動や飲酒は、肥満細胞から化学伝達物質を放出させやすくします。
かぜなどのウイルス感染は、感染そのものがアトピー発症の誘因になったり、気道過敏性を亢進させて喘息を悪化させたりします。また、気温の急激な低下、季節の変わりめ、台風接近前、たばこや線香の煙の吸入、満腹状態、女性では月経や妊娠なども喘息発作の誘因になります。一部の患者さんでは、解熱鎮痛薬などの薬剤や食物により喘息が起こることもあります。
最近は咳のみが慢性的に続く「咳喘息」が増えています。典型的な気管支喘息の前段階ともいわれ、適切な治療をしないと、その一部は典型的喘息に移行するとされます。
喘息のアレルゲンは実にさまざまで、主なものに室内でのちりやほこりがあります。ふけ、髪の毛、カビ、衣類や食べ物のくず、ペットの毛や分泌物、植物や昆虫などで、これらを
なかでもダニによる喘息がとくに多く、生きているダニも、その死骸もアレルゲンとなります。季節によって違いますが、室内塵1gに約1000匹いるといわれ、約40種類が知られていますが、アレルギーの病気では、とくにヒョウヒダニが問題になっています。
喘息の原因となる花粉は、スギ、ブタクサ、ヨモギ、カナムグラなど多種類あり、稲やハウス栽培でのイチゴの花粉でも喘息が起こります。日本ではカビが繁殖しやすく、これもアレルゲンになります。カビによる喘息は重症化しやすいので注意が必要です。
そのほかアレルゲンになるものに、そば粉、小麦粉、動物の飼料、こんにゃく粉、製材所のおがくず、動物の毛あか、ヒヨコの羽毛、蚕の分泌物やまゆ、サナギ、きのこの胞子などがあります。また、枕のそばがらや、もみがら、ふとんの羽毛もアレルゲンになります。
そのほか食べ物や薬もアレルゲンになります。食物性では、卵、牛乳、チョコレート、ピーナツ、魚介類(イワシ、サバ、タコ、イカ、エビ)や野菜(竹の子、ほうれんそう、山の芋、なす)、そば、香辛料、みかんなどです。
喘息発作は夜間から明け方にかけて起こることが多いようです。初めはのどがつまる感じがあり、やがて喘鳴がおこり、呼吸が苦しくなってきます。呼吸困難がひどくなると、横になっていられなくなり、前かがみに座って呼吸しなければならなくなります。
呼吸困難がしばらく続いたあと、咳や痰が出ます。咳はいわゆる
重い発作の場合は呼吸困難が激しくなり、かなり持続します。さらに重症になると、血液中の酸素が不足するため意識を失い、指先や唇が冷たく紫色になるチアノーゼ状態に陥ります。また脱水状態にもなります。重い喘息発作が24時間以上持続するのを「喘息重積状態」と呼びます。
発作性の呼吸困難や喘鳴、咳が、とくに夜間から明け方に出現するか否かで珍断されます。気道過敏性や気道可逆性、アトピーの存在、痰のなかの好酸球の存在は、喘息診断の補助になります。また、がんや
現在は、日本独自の喘息予防管理ガイドラインがつくられていて、喘息の重症度は喘息症状と呼吸機能の両方から判定されます。重症度にもとづき、治療の方法が定められています。
以前は、気管支平滑筋の収縮をとる気管支拡張薬が治療の主体でした。しかし、喘息が慢性の気道炎症から起こることがわかり、抗炎症作用が強く副作用の少ない吸入ステロイド薬が中心となりました。
気道狭窄に対しては、発作
喘息治療の目標は、副作用がない薬と量で喘息症状をなくし、運動を含めた日常生活に支障がないよう呼吸機能を正常に保つことです。急におこる喘息発作を気管支拡張薬で抑えることも大切ですが、さらに重要なのが、ふだんから吸入ステロイド薬を中心とした治療をきちんと行い、炎症を改善して発作を起こさないようにすることです。
即効性のある吸入β2刺激薬と違い、吸入ステロイド薬は少なくとも数日~1週間以上吸入しないと効果が出ません。発作のない時でも吸入ステロイド薬の治療を続けることが、発作予防につながります。
また、喘息患者では重症になるほど息苦しさの感覚が鈍くなることが知られています。かなり気管支が狭くなっているのに、自覚症状をあまり感じないのです。
その場合、自宅で呼吸機能を測定できるピークフローメーターが有用です。毎日測定することで、自覚症状だけではわからない呼吸機能の状態が判断でき、治療の不足や遅れを防ぐことができます。
現在では気管支喘息の重症度は、患者さんの自覚症状と呼吸機能から決定されます(表5)。治療はこの重症度を考慮して行われます(表6)。
たとえば、週に1回未満の喘息症状が現れるごく軽症の患者さんは、吸入β2刺激薬を発作時にのみ使用するだけでよいのですが、週1回以上発作がある場合では、少量の吸入ステロイド薬で治療します。
さらに慢性的に症状があったり呼吸機能が低下している時は、中~高用量の吸入ステロイド薬を使用します。これらの治療でも喘息がコントロールされない時に、徐放性テオフィリン薬、抗アレルギー薬、長時間作用型吸入または貼布β2刺激薬を使用します。最近では吸入ステロイドと長時間作用型β2刺激薬の合剤も登場し、広く使用されています。
どの重症度でも発作時にはβ2刺激薬の吸入薬を使いますが、それでも呼吸困難が強く横になれないような時は救急外来を受診し、ステロイド薬と気管支拡張薬の点滴や、血中の酸素濃度が低下している時は酸素の吸入を行います。すぐに発作が治まらない時は入院も必要です。
アレルゲンがわかれば、それを取り除くことが第一です。また、できるかぎりアレルゲンと思われるものを避けることが必要です。しかし、完全なアレルゲン除去は難しく、生活上のさまざまな対策が大切になります。
また、室内塵のように、どんなに努力しても完全に除去できないアレルゲンについては、原因物質のアレルゲン成分を少量ずつ繰り返し注射して、体を慣らしてしまおうという「アレルゲン免疫療法(
最近では「急速減感作療法」といって、1週間の入院で原因アレルゲンを毎日数回注射するという方法もあります。従来のアレルゲン免疫療法よりも有効で、一部のアレルギー専門施設で行われています。
また、喘息には何らかの精神的な要因も関係しており、心身症としての側面もあります。そこで、心身のリラックスを図る自律訓練法を中心とした各種の精神療法が行われています。とくに小児の場合、健全な成長を促す意味でも、患児本人や患児集団、さらに家族を含めたいろいろな精神療法が試みられています。
子どもの時に発症した喘息は、しばしば成長に伴い自然に治ります。一方、小児喘息を成人まで持ち越したり、成人になってから新たに発症した喘息は、長期に続くことも知られています。
成人喘息の人でも外来で適切な治療を受けていれば、発作をなくすことが可能です。吸入ステロイド薬による治療を続けると、喘息による救急外来の受診回数や入院回数、さらに喘息死まで減少することがあきらかになっています。喘息患者の生活の質(QOL)は、吸入ステロイド薬を中心とした適切な抗炎症治療で確実に向上するのです。
以下、要点だけを記載しておきます。
①ほこりを避ける。
②犬や猫、ハムスターなどのペットを飼うのはやめる。
③室温の変化や換気に注意する。
④市販のかぜ薬に注意する。
市販のかぜ薬にはアスピリンなどの喘息の原因になる薬が含まれていることがあります。
相良 博典
気管支喘息とは、気管支の炎症により肺への空気の吸入・呼出が困難になる病気です。
この症状は、発作性に起こることが多く、非常に強い呼吸困難が起こる時もあり、症状が消えてしまう時もあります。急に症状の変化があることから、時にはほかの人が病気であることを信じてくれないことさえあります。
喘息の原因物質としては、ハウスダスト(主にイエダニの死骸や便に存在する消化酵素)、カビ、昆虫、小麦粉、コンニャクなどの生活環境から飛散する物質や、ソバ、カニなどの食べ物、アスピリンを代表とする痛み止め、解熱薬、かぜ薬などがあります。喘息の原因がまったくわからないことも約3分の1あります。
発作性の
患者さんは、冷房の部屋に入った時や、煙、香水などの刺激に対して非常に敏感に反応し、喘鳴や咳が誘発されやすい特徴があります。また、飲酒によって喘息が悪化する症例が日本人には約半数あるので、喘息の患者さんは飲酒にも注意しなくてはなりません。
喘息の発作は、多くの場合、夜中から朝方にかけて、咳、喘鳴で始まります。また、運動により誘発されることもあります。外出時の
アスピリン喘息とは、アスピリンなどのかぜ薬・痛み止めの内服、座薬、湿布、注射のあと20~30分たって急激な発作が誘発される喘息です。喘息の患者さんの10人に1人の割合でみられますが、このような経験がある人は、病院あるいは歯科医院の受診時には必ず報告することにしましょう。
診断では前記の症状の特徴をとらえることが重要です。また、聴診器で「ピーピー」、「ヒューヒュー」という異常な音を聞くことができます。
肺機能検査で、1秒間に息を十分に出せないこと(1秒率ならびに1秒量の低下)が証明され、それが気管支拡張薬(β2刺激薬)の吸入により改善すれば、喘息と診断されます。
図26は、肺機能検査のひとつであるフロー・ボリューム曲線を示したものです。検査では、息を最大限に吸入し、最大努力で呼出します。縦軸はフロー(呼気の流速)を示し、横軸はボリューム(排気量)を示します。気管支拡張薬(β2刺激薬)吸入後に、フローが非常に速く(高く)なりループが大きくなっており、気管支拡張薬の吸入によって、大幅に呼気の流速が改善していることが示されています。
①急性発作時の喘息治療
発作時には、β2刺激薬の吸入と、酸素飽和度の低下があれば酸素の投与、そしてステロイド薬(副腎皮質ホルモン薬)の内服あるいは点滴(メチルプレドニゾロン125㎎程度)による治療を基本とします。以後、改善があればそれらの薬を減量し、以下に示す維持療法に移行していきます。
②安定期の喘息治療
症状を安定させるには、喘息をコントロールする薬(予防薬)と、呼吸困難をすぐに改善する薬(治療薬)に分けて考えると理解しやすいでしょう。
喘息の治療法は、その症状の強さにより決定されます。ごく軽い症例では症状が出た時だけβ2刺激薬(短時間作用性:メプチンエアー、ベロテックエロゾル、アイロミール、サルタノールなど)のハンドネブライザー(携帯型ネブライザー)吸入を行います。
1週間に1回を超える発作があれば、軽い発作でも、β2刺激薬の吸入に加えてステロイド薬の吸入(予防薬)を行うことが必要とガイドラインですすめられています(パウダー製剤:フルタイド、パルミコート、アズマネックス。ハンドネブライザー製剤:キュバール、オルベスコ、フルタイドエア)。ステロイド薬の吸入量は、症状が強い時期は多くの回数を、症状が改善した時期は減量することができます。減量の場合は3カ月の症状の安定を確認する必要があります。
吸入療法の利点は、最少量の薬で病変部に最高の濃度の薬剤を到達させることができることです。吸入は医師・薬剤師・看護師の指導を受け、正しく吸入することで、より有効に薬を病変部に到達させることができるでしょう。
症状が十分に改善しない場合には、長時間作用性β2刺激薬(サルメテロール)の吸入が有効なことがあります。しかし、この薬はステロイド薬の吸入なしに単独で吸入すると喘息の悪化がみられることがあるので、ステロイド薬の吸入と併用することが大切です。ステロイドと長時間作用性β2刺激薬の配合剤(アドエア、シムビコート)も販売されています。また、吸入後に口腔に薬が残らないようにうがいを
うがいができない場所では吸入をひかえてしまうケースもありますが、喘息の症状が出た場合には、早期に吸入することをすすめます。
吸入薬が苦手な人は、ロイコトリエン拮抗薬(オノン、シングレア、キプレス)、テオフィリン(テオドール、テオロング、ユニフィル、スロービッド、ユニフィルなど)を内服すると改善されます。また、β2刺激薬の貼り薬(
難治性の重症喘息には、IgEに対する抗体の注射「ゾレア」が発売されました。
詳細な治療法については、日本のガイドライン「喘息予防・管理ガイドライン2009」を表9に示します。
喘息は、ごく軽い症例でも、刺激が強い場合は重症化することがあります。「喘息ではないかな?」と思ったら専門医の診察を受けて、肺機能などの客観的なデータに基づいて、病状を評価してもらう必要があります。その時に、症状に応じた治療を受けるべきです。
ごく軽い症例でも、短時間作用性のβ2刺激薬吸入剤を携帯していると安心です。また、喘息の症状は改善と悪化を繰り返す特徴があることから、改善しても必ず、薬を携帯しておくことを心がけてください。
興梠 博次
息を吐く時に、「ゼイゼイ」「ゼロゼロ」「ヒューヒュー」といった音がする病気です。これは気管支という、のどと肺をつなぐ通路が狭くなることによる音です。このような呼吸を、たとえばかぜをひいた時、夜寝てから、とくに朝方、季節の変わりめ、たばこや花火の煙・ほこりを吸い込んだ時、雨や台風などの時に繰り返すようならば、喘息である可能性が高いのです。
原因の多くはアレルギーと考えられています。アレルギー体質(喘息、鼻炎、アトピー性皮膚炎、花粉症、じんま疹)は遺伝しやすく、そのような体質をもった子どもが、イエダニやカビなどを毎日吸い続けると気管支が過敏になります。過敏になれば、ちょっとした刺激(ウイルスや気圧の変化など)で気管支が縮まって狭くなり、苦しくなります。それを発作といいます。
発作が起きると炎症という「ただれ」が生じ、これが過敏性をさらに悪化させます。その結果、ささいな刺激でも発作が起き、気管が狭くなっていきます。さらに怖いことに「ただれ」が慢性化してしまうと、どんなに強い薬を使っても正常の気管支にもどらなくなる可能性もあるとされています。
前述したような刺激があった場合、突然「ゼイゼイ」「ヒューヒュー」した呼吸が始まり、呼吸が苦しくなり、激しい場合は窒息することもあります。
アレルギー検査は血液検査などで行いますが、アレルギーのない人も感染症の繰り返しや、汚れた空気を長年にわたって吸い続けることによって喘息になりえます。小学生以上は呼吸機能検査によって診断が可能です。小学生未満は、診察所見や気管支拡張薬の効果などを参考に診断します。
喘息の治療は、発作時の治療と、発作が治まった後の治療の、2段構えで行います。発作時の治療では、気管支拡張薬を吸入したり、内服します。それで治まらない場合はステロイド点滴を行います。
発作が治まったあとの治療では、数カ月に1回程度の軽い喘息の場合は、症状のある時にのみ気管支拡張薬をのんだり吸入したりするだけでもよいと考えられています。
しかし、毎月喘息発作が起きる場合や、数カ月ごとに病院を受診しないと治らないような喘息発作が起きる場合は、ロイコトリエン拮抗薬であるプランルカスト水和物(オノン)、モンテルカストナトリウム(シングレア、キプレス)の内服やクロモグリク酸ナトリウム(インタール)の吸入、ステロイド薬のプロピオン酸フルチカゾン(フルタイド)、プロピオン酸ベクロメタゾン(キュバール)の吸入などを、年齢と重症度に応じて選択します。
これらは、前述した「ただれ」の修復が目的です。「ただれ」の修復に要する期間は、個人個人で異なりますが、慢性化してから治療を開始する場合は、数年間、予防治療の継続を必要とします。
発作が数カ月ないと、つい医師の指示に反して予防治療を中止してしまうこともあるでしょうが、予防治療が必要と判断される基準(毎月、喘息発作が起きる場合や、数カ月ごとに病院を受診しないと治らない喘息発作が起きる場合)に至った場合は、医師が治療を中止するまで、継続するようにしてください。大人になるまで持ち越した喘息は難治とされているため、子どものうちに治しておくことをすすめます。
以前、日本における喘息治療の核となっていたテオフィリン(テオドールなど)は、けいれんを誘発しやすいことが判明しました。とくに乳児、発熱時、熱性けいれんやてんかんの既往や家族歴がある場合、脳にもともと病気を抱えている場合には、処方は差しひかえるべきと考えられるようになってきました。
もちろん、喘息は薬だけで治すものではありません。体力づくりを行い、喘息を治りにくくさせるもの(ほこり、ペット、たばこなど)を避けるなど、生活環境の改善も必要です。
是松 聖悟
出典 法研「六訂版 家庭医学大全科」六訂版 家庭医学大全科について 情報
気管支喘息とは,発作性の呼吸困難と喘鳴(呼吸時のヒューヒュー,ゼーゼーという音)を特徴とする呼吸器疾患である。
asthma(喘息)の語はギリシア語に由来し,〈あえぎ呼吸〉の意味である。喘息についての記載は,すでにヒッポクラテスによってなされており,その中で〈asthmaになったら怒りをしずめよ〉と心理的要因の重要性を説いている。今日,日本語として使われている〈喘息〉という文字は,中国最古の医書《素問》や《霊枢》(《黄帝内経》)にみることができる。日本では,平安時代の《和名類聚抄》に喘息という言葉がみられ〈アヘキ〉と訓され,室町時代の《節用集》では〈ぜんそく〉と読まれていた。いずれも〈あえぐ〉,すなわち荒い息づかいをするの意味である。
本症が自然科学の対象として本格的に研究されはじめたのはルネサンス以降で,17世紀から18世紀にかけて,すでに本症が気管支の病気であり,発作の本態は気管支の収縮にあることが指摘された。近世に入り,聴診器を発明したR.ラエネクらは,気管支の収縮は,気管支平滑筋の収縮による神経性疾患であるとし(1819),このような考えは20世紀に入り,自律神経異常説の基礎となった。すなわち,自律神経は交感神経と副交感神経にわけられるが,前者は気管支拡張を,後者は気管支収縮をおこし,これらの異常が喘息発作に結びつくという考えである。自律神経異常説は迷走神経緊張説(副交感神経の緊張),局所迷走神経緊張説(局所とは気管支をさす),β受容体遮断説(交感神経β受容体の機能低下),最近ではプロスタグランジン説(気管支を収縮させるプロスタグランジンF2αと拡張させるプロスタグランジンEの失調)など気道過敏性を究明する方向に発展していった。
一方,20世紀に入ると,ピルケーClemens F.von Pirquet(1874-1929)が提唱したアレルギーの概念が導入され(1906),アレルギー説が大きくクローズアップされてきた。アレルギーの本態が抗原抗体反応に基づく過敏現象であることが解明されるや,それまで行われていた枯草熱の研究などをふまえて,気管支喘息における抗原,あるいは抗体の研究が精力的に進められていった。コカArthur F.Coca(1875-1959)は喘息患者に認められる特異な抗体をレアギンと呼んだ(1923)。以後40年を経て,石坂公成によりレアギン抗体がIgE(免疫グロブリンの一つ)であるという画期的な発見がなされ(1966),喘息研究は新しい時代を迎えた。
その後,分子生物学的アプローチにより喘息の病態の解明は大きく進み,1990年代には喘息は気道の慢性炎症性疾患として定義付けられ,近年では遺伝子レベルでの病態の研究も進められている。
執筆者:伊藤 新作
気管支喘息の病態は,気管支平滑筋の攣縮(れんしゅく),粘膜の浮腫,粘液分泌の増加などによる広範な気道の狭窄によるものであり,この原因として,気道過敏性の亢進および慢性の気道炎症が考えられている。気道過敏性とは,いろいろな刺激(ダニ,家のほこり,花粉などのアレルゲン,冷気,タバコの煙など)に対して,正常人より有意に気道が反応することであり,気管支喘息患者では一般にこの反応が亢進しており,何らかの遺伝的素因の関与が考えられている。気道炎症とは,気管支喘息患者の気道において慢性的に炎症細胞(肥満細胞,好酸球など)やサイトカインと呼ばれるタンパク質などが出現し,メディエーターと呼ばれる化学伝達物質が放出されるなどして,気道粘膜の浮腫や,粘液分泌をもたらされていることであり,気管支喘息の主たる原因として近年注目されている。気管支喘息の気道の狭窄は,治療により可逆性であることが特徴であり,この点で慢性閉塞性肺疾患(肺気腫,慢性気管支炎)と区別される。しかし高齢者や喫煙者では両疾患の合併も多い。
気管支喘息は,発症機序によりアトピー型(外因型)と非アトピー型(内因型)に分類される。小児発症患者のほとんどはアトピー型であるが,成人発症患者では非アトピー型が多い。患者の頻度は成人で約3~4%,小児で約4~7%と報告され,他のアレルギー疾患とともに近年増加傾向にある。
気管支喘息の自覚症状としては,呼吸困難,喘鳴,咳,痰,胸部の絞扼感(胸が重苦しい,痰のつかえた感じなど),運動時の息切れなどがあり,これらの症状の全部あるいは一部が出現する。なかには咳喘息と呼ばれ,喘鳴や呼吸困難を伴わず,発作性の頑固な咳のみ続く場合も少なくない。一般にこれらの症状は,昼間よりも夜間や早朝に起こりやすく,季節の変り目(春,秋)に増悪(悪化)することが多い。
発作の誘因となるものは,いろいろなアレルゲン(ダニ,家のほこり,花粉,動物の毛やふけ,カビ,ソバや卵白などの食物,その他多種)や気道感染,過労,精神的ストレス,大気汚染,冷気,天候,煙,薬物などたくさんのものがあげられる。また運動によって発作が誘発される運動誘発喘息や,女性で月経前や月経期に症状の増悪する月経関連喘息,職場に存在する物質に起因する職業性喘息などが知られている。なかでも解熱鎮痛剤の服用により発作が出現するアスピリン喘息は,気管支喘息患者の約10%に見られるが,急速に重篤発作をきたす場合が多いため,薬の服用には十分な注意が必要である。
気管支喘息の診断は,前述の症状の問診や聴診所見が中心となるが,アレルギー検査として血清IgE値,血中好酸球数,アレルゲン検索(皮膚反応や特異的IgE抗体測定,ヒスタミン遊離試験など),喀痰検査などが参考となり,また呼吸機能検査や胸部レントゲン撮影なども行われる。
気管支喘息の重症度は,軽症,中等症,重症の3段階に分けられる。軽症とは,喘鳴のみ,ないし軽度の喘息症状(小発作:苦しいが横になれる。会話はほぼふつう)が散発的に出現するものである。重症とは,中等度の喘息症状(中発作:苦しくて横になれない。会話はやや困難)ないし高度の喘息症状(大発作:苦しくて動けない。会話困難)が頻発して日常生活がほとんど不能なものである。また中等症とは,両者の中間の広い範囲を示すもので,慢性的に症状があり,週1~2回の中等度喘息症状(中発作)があり,しばしば日常生活,睡眠が妨げられるものをいう。これらの症状の程度に応じた治療や長期管理のガイドラインが,日本アレルギー学会をはじめ各国で作製されている。
気管支喘息の治療は,急性発作期の救急治療と慢性期の治療に分けられる。急性発作期の治療は,交感神経刺激薬やキサンチン誘導体などの気管支拡張薬が中心となり,吸入や皮下注および点滴静注などが行われるが,必要に応じて酸素投与,ステロイド薬静注も施行される。さらに重篤な状態では,気管内挿管および人工呼吸管理が必要となり,気管支洗浄や全身麻酔が施行されることもある。気管支喘息患者は,重症患者のみならず軽症患者でも,ひとたび発作が出現すると急速に症状が悪化し,窒息(喘息死)する可能性もあるため,発作をおこさせない治療,すなわち慢性期の予防管理がより重要となる。気管支喘息の慢性期の治療においては,まず第一にアレルゲンの除去,環境整備など発作の誘因を避けることが必要であるが,完全には困難であり,そのため薬物療法が施行される。現在では気管支喘息の原因である気道の炎症をおさえることが基本治療と考えられ,吸入ステロイド薬の早期使用が推奨されており,大変効果をあげている。そのほかに,抗アレルギー薬や,気管支拡張薬,漢方薬,経口ステロイド薬などが患者の状態に応じて使用される。こうした慢性期の予防管理には,患者や家族は原因や重症度や治療を理解し,医師は個々の患者の的確な病態を把握するというパートナーシップが必要であり,喘息日誌や,ピークフローメーターと呼ばれる簡易式の肺機能測定器具などが用いられることもある。
気管支喘息患者は,疾患が正しくコントロールされれば健常人と変わらぬ日常生活や運動などを制限なく行うことができる。発作に対する不安で消極的になっていた患者でも,適切な治療をうけることで,人生観の変化や生活の質の向上を喜んでいる場合も多い。しかし一方で,わが国でも年間6000人もの喘息死が報告されており問題となっている。気管支喘息患者は,正確な専門知識を有する主治医とパートナーシップを組んで,自分自身も疾患を正しく認識し,自己管理できるようになることが最も重要である。
執筆者:伊藤 新作+山本 智生
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可逆的な広範な気道閉塞(へいそく)により、ゼーゼー、ヒューヒューという喘鳴(ぜんめい)を伴う発作性の呼吸困難をおこす疾患で、特定の心・肺疾患によらないものをいう。気道閉塞は、気管支平滑筋のれん縮、粘膜の浮腫(ふしゅ)、粘液分泌の増加によりおこる。
病因については古くより多くの説があり、そのこと自体が発症機序の複雑性を物語っているが、主因をなすものはアレルギーと気道過敏性である。気道過敏性は、気管支平滑筋を収縮させる作用のあるヒスタミン、アセチルコリン、メサコリンなどを吸入させて検査することができる。その反応性は健常人に比べて約100倍も過敏である。このため種々の物理的、化学的気道刺激により喘息発作がおこることになる。またアレルギーの機序による喘息発症は、主としてⅠ型アレルギー反応が気道でおき、化学伝達物質が遊離されて気道の狭窄(きょうさく)をおこすことによるが、アレルゲンとして重要なのは室内塵(じん)(おもにダニ)、カビ類、花粉類、動物の毛やふけなどである。種々の職業性喘息もある。このほか、気道感染、天候の変化、気温の急激な変化、精神的ストレス、運動、過労、過食なども喘息の誘発ないし増悪因子となる。アスピリンなどの消炎鎮痛剤によりおこる、いわゆるアスピリン喘息もある。発症には遺伝的素因も重要な役割を演じており、遺伝が濃厚なほど小児期に発症する。
気管支喘息は、その発症機序によりアトピー型(外因性ともいわれ、アレルギーの関与が明らかなもの)と感染型(内因性ともよばれ、感染が重要な要因をなしているもの)および混合型とに分類されるが、アトピー型のものは10歳以下に、感染型は40歳以後に発病するものが多い。発生率は全人口のほぼ1%である。
症状としては、喘鳴を伴った呼吸困難発作をおこし、治まってしまえば完全に元の状態に戻る(可逆性)のが特徴である。痰(たん)は粘稠(ねんちゅう)で喀出(かくしゅつ)が困難なことが少なくない。気道感染を合併すると痰は膿(のう)性となる。わずかな喘鳴を伴うだけの軽症のものがある反面、重症になると起坐(きざ)呼吸をするようになる。チアノーゼの出現は危険信号である。発作の寛解期は無症状であるが、慢性型となると発作間欠期にも喘鳴がほとんど常時存在する。発作は夜半ないし早朝におこることが多く、季節的には秋、梅雨時に多い。発作時には肺野全体に乾性ラ音(聴診によって聞こえる一定の高さの連続音)が聴取され、肺機能検査では1秒率の低下、気道抵抗ないし呼吸抵抗の増加が認められる。アレルギー検査も原因アレルゲン検索、治療方針決定のために必須(ひっす)のもので、皮膚反応、RAST、吸入誘発試験、血清IgE値測定などが行われる。
治療としては、原因アレルゲンや種々の発作誘発・増悪因子を取り除き、避けることがたいせつである。対症療法としては、気管支拡張作用のある交感神経刺激薬、テオフィリン系薬、抗コリン薬が単独または併用して使われ、抗ヒスタミン薬、鎮咳(ちんがい)剤、去痰薬、抗生剤なども症状に応じ使用される。重症喘息では副腎(ふくじん)皮質ステロイド薬が必要となる。発作が毎日のようにおこる場合には、発作予防作用のある化学伝達物質遊離抑制薬(吸入薬のインタール、内服薬のトラニラストやケトチフェン)、全身的副作用がほとんどない吸入用ステロイド薬であるベクロメサゾン(定量噴霧式ネブライザー)が使われる。原因アレルゲンの除去・回避が不可能な場合にはアレルゲン免疫療法(減感作(げんかんさ)療法)が行われる。非特異的変調療法として金(きん)療法やヒスタミン加ヒトγ(ガンマ)グロブリン療法なども行われる。小児の喘息の60~80%は成長とともに消失する。成人の喘息は症状が持続するものが少なくないが、適切な治療により日常生活に支障ないよう症状を改善することができる。重篤な発作ではときに死亡することもあるので注意が必要である。
[高橋昭三]
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…すると,これらの化学伝達物質の作用によって,血管の透過性の亢進,平滑筋の収縮,腺分泌の亢進,好酸球の遊走などの反応が起こり,その結果,アレルギー疾患が起こると考えられている。I型のアレルギー反応に属する疾患としては,気管支喘息,アレルギー性鼻炎,蕁麻疹の一部,アナフィラキシーショック,薬物アレルギーの一部,消化管アレルギー,昆虫アレルギーなどがある。 なおIg E産生細胞は抗原と接触する機会の多い気道や消化管粘膜にかなり多いことが知られていて,アレルギー反応の局在性を暗示している。…
…l体はα体に比べて90倍くらい作用が強力であるといわれる。臨床的には,その気管支拡張作用を気管支喘息(ぜんそく)の治療に利用する。塩酸イソプロテレノールの水溶液を噴霧し,エーロゾルとして吸入するのが最も有効とされる。…
…血痰が肺癌の初期症状となることもある。気管支の枝わかれがそのまま鋳型になったような形の粘液やクルシュマン螺旋(らせん)体(気管支喘息(ぜんそく)などのときにみられるもので,螺旋状にねじれた糸状の粘液)など特殊な肉眼的異常がみられる。(2)細菌学的検査 結核菌など特殊な細菌が検出されれば診断を行ううえで意義がでてくるが,喀痰にはつねに口腔内の細菌(常在細菌叢)が混じるため,細菌性肺炎などでは,原因菌の断定にあたっては慎重でなければならない。…
…(1)第一種地域 事業活動その他の人の活動に伴って,相当範囲にわたる著しい大気の汚染が生じ,その影響による疾病が多発しているが,汚染物質と健康被害との間に特異的な関係がなく,被害者個々人について原因物質を特定することが困難な疾病の多発した地域として指定されているもので,東京都19区,川崎2区,四日市臨海地域,大阪市全域,北九州市洞海湾地域など41地域が指定地域となっている。疾病としては,慢性気管支炎,気管支喘息,喘息性気管支炎,肺気腫とこれらの続発症が定められており,3年間以上これらの地域に居住または通勤した者が指定疾病にかかっている場合に認定されることになっている。認定は,認定を受けようとする者の申請に基づき,指定地域を管轄する都道府県知事,政令市(区)長が医師,法律家などの専門家による公害健康被害認定審査会の意見を聴いて行うことになっている。…
…心臓性喘息は慢性心不全患者に睡眠中急に起こるのが特徴的で,まれに日中でも過激な労作を行ったり,精神的興奮によってひき起こされることがある。気管支喘息にかかっている患者が,心臓病をわずらい痙攣性呼吸困難を起こしたりすることもある。したがって心臓性喘息か気管支喘息かの鑑別はむずかしいが,明らかな心臓病が指摘されていて気管支喘息の既往がなければ鑑別診断がつく。…
…文字上は〈息が喘(あえ)ぐ〉状態,すなわち息がしにくいという状態を意味するが,医学上はこのような状態のすべてをさすわけではなく,突発する(発作性の)痙攣(けいれん)性の呼吸困難を意味し,それがくり返して起こるというニュアンスが含まれている。喘息には気管支喘息と心臓性喘息の二つがある。気管支喘息はアレルギーと気道の過敏性が原因となる気道自体の病気であり,心臓性喘息は高血圧,冠動脈疾患(狭心症,心筋梗塞(こうそく)),大動脈弁疾患,僧帽弁疾患などによって起こった心不全が原因となる。…
…〈ぜいめい〉といわれることもある。気管支喘息で最もよくみられ,攣縮(れんしゆく)し細くなった気管支壁が振動して音が発生し,口から放射される。隣室でも聞こえるような強いものから,聴診器を胸にあててようやく聞きとれるような弱いものまで,その強さはさまざまである。…
※「気管支喘息」について言及している用語解説の一部を掲載しています。
出典|株式会社平凡社「世界大百科事典(旧版)」
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