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くも膜下出血

朝日新聞掲載「キーワード」の解説

くも膜下出血

脳を覆うくも膜の下に張り巡らされている血管が切れる病気。動脈のこぶが破裂することが多く、突然、今まで経験したことがない激しい頭痛が起きるのが大きな特徴だ。すぐに救急車を呼ぶ必要がある。手術法は、こぶを洗濯ばさみのようなもので閉じるクリッピング法と、足の付け根から管を入れ、金属のコイルで塞ぐコイル塞栓(そくせん)術がある。

(2016-11-25 朝日新聞 朝刊 岡山全県・1地方)

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百科事典マイペディアの解説

くも膜下出血【くもまくかしゅっけつ】

くも膜と脳軟膜の間,すなわちくも膜下腔内の出血。広義には,外傷性のものや,脳腫瘍による出血も含むが,一般には脳卒中の一種で,脳動脈瘤(りゅう)破裂や脳動脈奇形によるものをいう。
→関連項目頭痛専門人間ドック動脈瘤内出血

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生活習慣病用語辞典の解説

くも膜下出血

脳の血管の枝分かれしたところにできたこぶ (静脈瘤) が破れ、脳の表面に出血を起こす病気です。動脈瘤には高血圧でできるものや生まれつきの血管の形状によりできるものなどがあります。 主な症状は、頭痛、悪心嘔吐意識障害などです。

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家庭医学館の解説

くもまくかしゅっけつ【くも膜下出血 Subarachnoid Hemorrhage】

◎生命にかかわる危険が高い
[どんな病気か]
 脳は、3層の膜(まく)でおおわれています。脳の表面を直接おおっている膜を軟膜(なんまく)といい、その上をくも膜が、さらにその上を硬膜(こうまく)がおおっています(図「脳の縦断面(側面)」)。
 くも膜と軟膜の間には、くも膜下腔(まくかくう)というすき間(腔(くう))があって、ここには、脳脊髄液(のうせきずいえき)が循環しています。血管が破れ、このくも膜下腔に出血するのが、くも膜下出血です。
 くも膜下出血も脳卒中(のうそっちゅう)の一種ですが、脳卒中のなかに占めるくも膜下出血の割合は12%で、脳梗塞(のうこうそく)や脳出血(のうしゅっけつ)と比べると頻度はそう高くはありません。しかし、生命にかかわる危険が高く、心臓まひなどを含めた全突然死の4.7%を占めます。
 また、中高年のいわゆる過労死(かろうし)の原因の1つとしても、しばしば取り上げられています。
◎ほとんどは脳動脈瘤破裂(のうどうみゃくりゅうはれつ)が原因
[原因]
 頭部外傷で脳に傷がつくと、くも膜下出血がおこることがあって、これを外傷性くも膜下出血といいます。
 外傷(けが)が原因でないものを特発性くも膜下出血といい、単にくも膜下出血といった場合は、この特発性のことをさします。
 この特発性くも膜下出血は、ほとんどが脳動脈の一部がこぶのようにふくらむ脳動脈瘤(のうどうみゃくりゅう)(「脳動脈瘤」)の破裂(はれつ)によっておこります。従来、脳動静脈奇形(のうどうじょうみゃくきけい)(「脳動静脈奇形」)や、もやもや病(「もやもや病(ウイリス動脈輪閉塞症)」)という脳血管の形態異常も、くも膜下出血の原因になると考えられていたのですが、CT検査が普及して以来、これらが破裂して出血したときは、くも膜下出血よりも脳出血(のうしゅっけつ)になるケースが多いことがわかってきました。
 脳梗塞(のうこうそく)や脳出血は、高血圧、動脈硬化(どうみゃくこうか)などの生活習慣病が基盤にあっておこるために、中年以降の人に多いのですが、くも膜下出血は、ほとんどが脳血管の形態異常が原因でおこるため、年齢を問わずに発症するのが特徴で、20~30歳代で発症する人もいます。脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血は、40~50歳代の人に多くみられます。
◎突然の激しい頭痛(ずつう)が特徴
[症状]
 バットで殴(なぐ)られたような激しい頭痛、嘔吐(おうと)、けいれん、意識障害などが突然おこるのが、くも膜下出血の症状の基本ですが、出血のしかたや出血量によって症状の現われ方がちがいます。
 重症の場合は、意識障害や呼吸障害が強く、昏睡(こんすい)から覚めないまま死亡することもあります。
 出血量が少ないと、意識障害がないか、あっても数分で意識が回復し、医師の治療を受けなくても元気になりますが、その後、いわゆる「ぼんのくぼ」といわれるくびすじの痛みや頭全体の痛み、嘔吐が続きます。出血量がごく少ない場合は、これらの症状を単なるかぜや胃炎の症状とまちがえてしまうこともあります。
 脳内出血をともなうときは、からだの片側のまひや、ことばがでなくなったり、ことばは出ても意味をなさない失語症(しつごしょう)がおこることがあります。
 動脈瘤破裂が原因の場合、血管(けっかん)れん縮(しゅく)(血管が細くなること)や正常圧水頭症(せいじょうあつすいとうしょう)の症状(「脳動脈瘤」の脳動脈瘤が破裂したときの症状)も現われてきます。
◎CTが診断の決め手
[検査と診断]
 突然の激しい頭痛、嘔吐、けいれん、意識障害などの症状があれば、まずくも膜下出血を疑わなくてはなりません。
 出血してから時間がたつと、くびすじがかたくなり(項部硬直(こうぶこうちょく))、前屈(ぜんくつ)(うなずく動作)ができなくなります。
 CTで頭蓋(ずがい)内を撮影すると、出血の有無、部位、程度などが確実に診断できます。くも膜下出血の診断には、MRIよりもCTのほうがすぐれているのです。
 軽いくも膜下出血の場合には、出血後数日たつと、出血した血液が吸収されてしまってCTに写らないことがあります。このようなときは、腰椎穿刺(ようついせんし)を行なって脳脊髄液を採取します。この中に血液がまじっていれば、くも膜下出血がおこった証拠です。
◎一刻も早く、脳神経外科へ
[治療]
 くも膜下出血は、発症後1時間ぐらいの間の状態の変化が、その後の病状を左右することが多いものです。また、6時間以内に再び出血することも少なくありません。したがって救急車を呼ぶなどして、患者さんを一刻も早く脳神経外科のある病院へ運ぶことが必要です。乱暴な運び方をしてはいけないのはもちろん、手当をしながら静かに運ばなければいけないので、救急車の出動を依頼したほうがよいのです。
 病院では、呼吸、血液循環などの全身状態を改善する治療を開始し、興奮や苦痛を除いて安静をはかります。血圧や脳圧を下げる薬剤も使用します。さらに脳動脈瘤など、出血の原因を探す検査が行なわれます。

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日本大百科全書(ニッポニカ)の解説

くも膜下出血
くもまくかしゅっけつ

頭蓋(とうがい)骨の下にある脳は、外側から、厚い硬膜、その下に薄い半透明なくも膜、さらにその下にある脳実質を包む軟膜という3層の膜に覆われ、くも膜と軟膜との間は、くも膜下腔(くう)とよばれる空間があって脳脊髄(せきずい)液に満たされている。この中に出血がおこったものを、くも膜下出血という。[加川瑞夫]

原因

70~80%は脳動脈瘤(りゅう)の破裂であり、ほかに脳動静脈奇形(10%)、高血圧や脳動脈硬化に伴う血管病変などがあげられる。頭部の血管分岐部の中膜欠損あるいは内弾性板の欠損があり、これに血流などに関するなんらかのストレスが加わって嚢状(のうじょう)に膨れたものが脳動脈瘤である。動脈瘤拡大あるいは破裂は、動脈瘤柄部にある動脈瘤開口部よりのジェット血流が、動脈瘤穹窿(きゅうりょう)ドームを直撃することによるとされている。先天性嚢状動脈瘤のほかに、細菌性、梅毒性、動脈硬化性、外傷性などの動脈瘤があるが、臨床上は先天性嚢状動脈瘤がもっとも多い。
 脳動脈瘤は、形状により嚢状動脈瘤、紡錘(ぼうすい)状動脈瘤、解離性動脈瘤に分ける。くも膜下出血の原因となる脳動脈瘤は、90%が嚢状動脈瘤である。頭蓋内解離性動脈瘤は比較的若年に発生し、原因は動脈硬化性ではなく、はっきりしない場合が多い。
 脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血は、年間人口10万人当り15人前後の発生があるとされている。破裂の誘因は不明のことが多いが、統計によれば、睡眠中が30%ともっとも多い。精神的な緊張、あるいは激しい運動などが契機となることはむしろ少ない。妊娠中の脳動脈瘤の破裂が知られている。妊娠1万件に1例の頻度であり、妊娠中期から後期に多く、妊娠が脳動脈瘤の破裂に無関係ではないとされている。[加川瑞夫]

症状

特徴的症状は、突然おこる頭が割れるような激しい頭痛であり、多くは吐き気、嘔吐(おうと)、羞明(しゅうめい)(まぶしさ)を伴う。また、瞳孔(どうこう)異常などの脳神経症状あるいは失語症や片麻痺(へんまひ)などの脳局所症状を呈することも少なくない。通常、これらの症状は一過性で、1~2週間で軽快する場合が多い。しかし、出血発作が激しい場合は、けいれん発作をおこしたり、頭痛と同時に意識を失う場合もあり、意識が回復しないまま死亡することもある。
(1)頭痛 くも膜下出血でもっとも顕著なのは髄膜刺激症状に伴う強烈な頭痛である。「これまでに経験したことのないような激しい頭痛」あるいは「雷にうたれたような頭痛」であったと表現される。項部強直は、出血後24~48時間で明らかとなる。
(2)吐き気、嘔吐 髄膜刺激症状、脳圧亢進(こうしん)による。
(3)意識障害 出血の際に、一時的でも意識障害をきたすものが約半数にあるとされる。したがって、強烈な頭痛に意識障害を伴えば、くも膜下出血に間違いないと考えられる。
(4)眼症状 まぶしさをしばしば訴える。眼底出血、硝子体(しょうしたい)出血を伴うテルソンTerson症候群がある。
(5)全身けいれん 全身けいれんを約10%に伴う。
(6)片麻痺、失語症などの局所症状 くも膜下出血急性期ではむしろ少ないほうであるが、脳血管攣縮(れんしゅく)、脳内血腫(けっしゅ)に起因するものである。そのほかの合併症として心電図異常、SIADH(ADH不適合分泌症候群、syndrome of inappropriate antidiuretic hormone)、中枢性肺水腫、消化管出血、精神症状などがある。[加川瑞夫]

診断

従来は腰椎穿刺(ようついせんし)によって血性髄液を証明する方法が行われたが、最近はただちにCT(コンピュータ断層撮影法)が行われ、くも膜下出血が証明されたら速やかに脳血管撮影が行われる。また、3D‐CT(三次元CT)、MRA(磁気共鳴血管造影法)などによって非侵襲的に動脈瘤を描出する方法が行われる。
(1)腰椎穿刺 腰椎穿刺により髄液が血性であることを確かめる。きわめて新しい出血では髄液遠沈後の上澄みは透明である。出血4~6時間後の上澄み液はキサントクロミー(黄色調)になる。髄液の血性ないしキサントクロミーは2~4週後には消失する。
(2)CT 出血後5~7日以内にCTをとれば、90%に出血を確認することができる。血管外に漏出した血液は、高吸収域として白っぽく描出される。くも膜下出血においてCTにより得られる情報には出血の程度、出血部位、血腫形成、水頭症の有無、脳浮腫の有無・脳ヘルニアの有無、脳梗塞の有無、脳動脈瘤そのものの描出などがある。最近では、3D‐CTにより2.7ミリメートル以上というかなり小さい動脈瘤が検出されている。
(3)MRI 臨床的に急性期ではCTのほうが有効であるが、CT上出血が数日たっても明らかでない場合、あるいは凝血塊の存在を知るためには有用である。さらに動脈瘤そのものを描出できる場合がある。
(4)MRA 脳の血管を描出して、動脈瘤を検索する方法で、脳血管撮影に比べ無侵襲であるため脳ドックなどでも盛んに行われる。
(5)脳血管撮影 最終診断はこれによる。動脈瘤の局在、大きさ、血管攣縮の有無については正確な情報を得ることができるが、脳室の大きさ、血腫、脳浮腫の部位、程度などについての情報は、CT、MRIのほうがまさる。[加川瑞夫]

治療

原因疾患の治療が主になるが、くも膜下出血の原因の半数以上を占める脳動脈瘤は、一度出血すると再出血しやすく、そのたびごとに重症となり、放置すれば半数以上は死亡する。したがって、くも膜下出血が疑われたら早急に脳外科専門の医療施設へ搬送し、適切な治療を行うべきである。手術的治療は、動脈瘤への血流をなくすことで再出血を防ぎ、出血に伴う禍根を断とうとするものである。また、脳血管攣縮は、くも膜下腔にある血腫が原因であることが確かめられているから、急性期手術では、手術の際に脳底部の血塊を可及的に除去して、脳血管攣縮の発生をも防ごうとするものである。手術の方法としては、柄部閉塞(ネッククリッピング)がもっとも基本的、根治的なもので、動脈瘤の柄部を金属製のクリップで閉塞するものである。そのほかネッククリッピングが不可能な場合に、動脈瘤の壁を補強して破裂を防ごうとするコーティングなども行われる。近年、血管内手術が行われ、カテーテル法により動脈瘤内にコイルを挿入し、動脈瘤を血栓化する方法が行われている。
 術前の患者の状態は手術成績と密接に関連する。術前の患者の状態を表す方法として、ボラトレルBotterellの分類あるいはハントHuntの分類があるが、わが国では一般に後者の重症度分類を用いる。重症度Gradeの高い、意識状態の悪い症例では手術はあまり意味をなさない。手術の適応は、重症度Grade3以下であり、一般に重症度Grade4、5は手術を行わず、状態がよくなれば手術を施行する。ただし、脳内血腫が症状を悪くしているのであれば重症度Grade4でも血腫除去と根治手術を行う場合がある。患者の重症度がGrade1~3とよければ、できるだけ早期に手術をして、再出血を防ぎ、脳底部髄液槽の血塊をできるだけ除去して、脳血管攣縮の発生を防ごうというのが一般的な考え方になってきている。[加川瑞夫]

予後

くも膜下出血をきたした症例の約40%は病院に到着する前に死亡するか、到達しても状態が悪くて手術することができない。手術が行われた破裂脳動脈瘤の予後は、60%前後は予後良好で社会復帰可能となっているが、40%前後は死亡10%前後を含む予後不良例となっている。破裂脳動脈瘤の予後不良となる三大原因は25.5%が出血の直接作用、33.5%が脳血管攣縮、17.3%が再出血である。[加川瑞夫]

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