EBM 正しい治療がわかる本「肺がん」の解説
肺がん
●おもな症状と経過
肺がんの初期はとくに症状はなく、発生する場所にもよりますが、実際に症状がでてくるのはかなり進行してからのこともあります。肺のどの場所に発生したかで、症状やその後の経過は異なりますので、発生した場所によって肺がんを分類する方法が一般的に用いられます。
肺の入口付近にできるものを中心型肺がん（肺門部(はいもんぶ)肺がん）、肺の奥のほうにできるものを末梢(まっしょう)型肺がん（肺野部(はいやぶ)肺がん）といいます。中心型肺がんでは、比較的早い時期から、せき、痰(たん)、血痰(けったん)の三大症状が現れます。かぜに似ていますが、鼻汁や頭痛、のどの痛みなどはありません。レントゲンでは見つけにくく、喀痰細胞診(かくたんさいぼうしん)という痰の検査をすると、早期に見つけることができます。一方、末梢型肺がんは早期には症状がありませんが、レントゲン検査で比較的見つけやすいタイプです。
また、組織型といってがん細胞の種類による分類方法もあり、小細胞肺がんと非小細胞肺がんの二つに分類され、このうち非小細胞肺がんは腺(せん)がん、扁平上皮(へんぺいじょうひ)がん、大細胞がんに分類されます。このほか、進行の度合いによっても分類されます。一般に小細胞肺がんは進行が速く、手術ができない進行がんの状態で発見されることが多いため、予後があまりよくありません。
非小細胞肺がんは、肺がん全体の80～85パーセントを占め、その内訳は腺がん約50パーセント、扁平上皮がん約35パーセント、大細胞がん約6パーセントとなっています。治療方針はそれぞれのがんの種類によって異なります。
小細胞肺がんの病期は限局型、進展型の二つに大きく分けられ、脳や骨など体のほかの臓器にがんの転移がみられるのは進展型になります。非小細胞肺がんでは、脳やほかの臓器への転移がみられるのは進行末期のⅣ期になります
。●病気の原因や症状がおこってくるしくみ
最大の原因はたばこで、1日の喫煙本数が多いほど、また喫煙年数が長いほど、肺がんになる確率が高くなります。それ以外では、大気汚染、慢性閉塞性肺疾患（肺気腫、慢性気管支炎）、アスベストなどの職業的暴露によって肺がんのリスクが高まると報告されています。また、肺がんの既往歴や家族歴、年齢なども肺がんのリスクを高めるといわれています。
●病気の特徴
比較的お年寄りに多く発病します。現在、日本人の死因の第1位はがんですが、そのなかでも肺がんはもっとも多くなっています。病気にかかった人の数は大腸がんのほうが多いにもかかわらず、肺がんによる死亡が多いのは、それだけ治療困難な病気であることを示しています。
よく行われている治療とケアをEBMでチェック
［治療とケア］予防として禁煙を励行する
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 喫煙は肺がんの原因の一つで、喫煙しない人と比べて3～5倍肺がんになりやすく、禁煙すると、喫煙を継続している人と比べて肺がんになる危険性が減少します。禁煙した期間で減少率は異なり、15年間以上禁煙した場合、喫煙者に比べて肺がんになる危険性が90パーセント減少すると報告されています。これらのことは、非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。(1)～(6)
■小細胞肺がん
［治療とケア］化学療法と放射線療法を併用する
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 小細胞肺がんは診断がついた時点で片方の肺だけに見つかることはまれで、全身のいろいろな部分に転移していることが多いので通常外科治療を行うことは少なく、行うとしても単独では行いません。化学療法、放射線療法を組み合わせた治療を行います。
限局期の治療において、化学療法と放射線療法を併用した場合は、しない場合に比べて約14パーセント死亡を減少させ、3年生存率が4～7パーセント改善することが、非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。ただしこの報告は全身状態のよい症例に限られており、治療前の全身状態がよくない限局期の症例では効果は明確にはされていません。一方、進展期の小細胞がんでは、全身状態の悪化が肺がんによるものであり、治療効果によって全身状態の改善が得られる可能性があれば、化学療法単独治療や放射線との併用療法により生存率を改善することが明らかにされています。(7)(8)
［治療とケア］予防的全脳照射を行う
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 小細胞がんで、初期治療で完全緩解が得られた場合には、脳転移予防のため脳全体への放射線照射（予防的全脳照射）を行うことが、信頼性の高い臨床研究で効果が確認されています。(9)
■非小細胞肺がん
［治療とケア］早期発見、早期切除を基本に、病期（病気の進み具合）に応じた治療をする
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ Ⅰ～Ⅱ期の治療は手術が基本になります。肺がん全体の5年生存率は35～40パーセントですが、臨床病期ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB期ではそれぞれ82.0パーセント、66.1パーセント、54.5パーセント、46.1パーセントという生存率が報告されています。(10)
Ⅲ期で手術ができない患者さんのうち、状態がよい患者さんの場合には、放射線療法と化学療法を併用したほうが、放射線療法のみの場合よりも生存率がよくなると報告されています。(11)～(13)
Ⅳ期では、患者さんの状態がよい場合は、全身化学療法を行った場合、最良の緩和ケア（がんを治すのではなく患者さんの苦痛を取り除くためのケア）だけを行った場合に比べて、平均1.5カ月生存期間が延びたと報告されています。これらのことは、非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。(14)(15)
［治療とケア］がん性胸膜炎(きょうまくえん)には、胸水(きょうすい)吸引後、癒着(ゆちゃく)療法を行う
［評価］☆☆☆☆
［評価のポイント］ 全肺がんの7～15パーセントの患者さんで経過中に悪性胸水（がん性胸膜炎の別称で、がん細胞が胸腔(きょうくう)内にばらまいたように発生し、胸水を生じたもの）を認めます。組織型のなかでは腺がんがもっとも多いといわれています。呼吸困難がある場合には、胸水を抜きとったあとに癒着療法を行います。癒着療法は、胸水の原因となっているがんのまわりにより強い炎症をおこして癒着させ、胸水がたまる腔をなくしてしまうもので、胸腔に強い炎症をおこさせる化学物質を注入します。癒着療法の成功率は約70パーセントといわれ、副作用として痛みが平均23パーセント、発熱が平均19パーセントにおこると報告されています。こうしたことは、信頼性の高い臨床研究によって確認されています。(16)～(19)
［治療とケア］脳転移には放射線療法を行う
［評価］☆☆☆☆
［評価のポイント］ 肺がんは脳転移の頻度が高いがんです。とくに小細胞肺がんは症状があまりなく、脳に転移した状態で発見されることも多いため、患者さんの全身状態や年齢、症状を考慮し、放射線療法を行います。全脳照射が一般的で、症状の緩解が70～90パーセントの患者さんでみられ、対症療法として有用であるという報告があります。(20)
また、脳転移が単発である場合には、ガンマナイフなどの定位手術的照射または手術が推奨されており、全脳照射の併用は脳内再発率は下げても生存率への寄与は明確でないとされています。(21)
［治療とケア］骨転移には、放射線療法を行う
［評価］☆☆☆☆
［評価のポイント］ 肺がんの骨転移は進行非小細胞肺がんでは約30～40パーセントに生じるとされます。もっとも多い症状は疼痛(とうつう)で、肺がんの骨転移症例の約80パーセントに認められるという報告もあります。未治療の骨転移がある非小細胞肺がんでは、可能なら全身治療としての化学療法を導入すべきです。骨転移に対する放射線治療の有効率（除痛効果）は50～80パーセントと高く、症状緩和を目的とした放射線治療はきわめて重要と考えられます。(22)
脊椎(せきつい)転移があり、四肢の麻痺や感覚障害などの脊髄圧迫症状がおこった場合には、緊急の放射線治療の対象になります。
［治療とケア］骨転移にゾレドロン酸水和物またはデノスマブの投与を行う
［評価］☆☆☆☆
［評価のポイント］ 骨転移のある場合は、ビスフォスフォネート（BP）製剤であるゾレドロン酸水和物や、デノスマブの投与を行うことにより、病的骨折や脊髄圧迫、高カルシウム血症などの合併症の発現率の軽減と発現までの期間を延長させることがいくつかの質の高い研究で証明されています。(23)～(26)
［治療とケア］がん化学療法に伴う好中球減少症(こうちゅうきゅうげんしょうしょう)にはG-CSF製剤を用いる
［評価］☆☆☆☆
［評価のポイント］ G-CSF製剤の使用によりがん化学療法の副作用でおこる好中球減少症（白血球の一種である好中球が減少し、感染症を合併しやすくなる）による発熱は68パーセントから38パーセントへ減少したと報告されています。このことは信頼性の高い臨床研究によって確認されています。ただし死亡率を減らす効果は認められませんでした。アメリカ臨床がん学会では、慎重に使用するよう勧めています。(27)(28)
［治療とケア］抗がん薬使用時、とくにプラチナ製剤使用時にはあらかじめ制吐薬(せいとやく)を用いる
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ プラチナ製剤を含んだがん化学療法に伴う嘔吐(おうと)に対しては、5-HT3受容体拮抗薬、副腎皮質(ふくじんひしつ)ステロイド薬、NK-1受容体拮抗薬の併用が推奨されています。(29)(30)
よく使われている薬をEBMでチェック
抗がん薬
［薬名］ブリプラチン／ランダ（シスプラチン）(31)(32)＋ラステット／ベプシド（エトポシド）(33)～(35)またはトポテシン／カンプト（イリノテカン塩酸塩水和物）(33)～(35)またはナベルビン（ビノレルビン酒石酸塩）(36)
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ プラチナ製剤のシスプラチンに、エトポシド、イリノテカン塩酸塩水和物、ビノレルビン酒石酸塩のいずれかを組み合わせた2剤併用療法の効果は、非常に信頼性の高い臨床研究で確認されています。
［薬名］タキソール（パクリタキセル）(37)
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 非常に信頼性の高い臨床研究によって、非小細胞肺がんに効果のあることが確認されています。
［薬名］タキソテール（ドセタキセル水和物）(38)
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 非小細胞肺がんのⅢ期またはⅣ期で、シスプラチンによる治療を行ったあとの患者さんに効果があったことが、非常に信頼性の高い臨床研究で確認されています。
［薬名］パラプラチン（カルボプラチン）＋ラステット／カンプト（エトポシド）(39)
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 非小細胞肺がんのⅢ期またはⅣ期で、カルボプラチンとエトポシドを併用した場合、緩和ケアのみの患者さんと比較して効果のあったことが、非常に信頼性の高い臨床研究で確認されています。
［薬名］ジェムザール（ゲムシタビン塩酸塩）＋パラプラチン（カルボプラチン）(40)
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ ゲムシタビン塩酸塩は、カルボプラチンと併用することで非小細胞肺がんのⅣ期の患者さんに効果のあることが信頼性の高い臨床研究で確認されています。
［薬名］イレッサ（ゲフィチニブ）またはタルセバ（エルロチニブ塩酸塩）またはジオトリフ（アファチニブマレイン酸塩）＋ブリプラチン／ランダ（シスプラチン）(41)～(46)
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 分子標的薬といわれるゲフィチニブ、エルロチニブ塩酸塩、アファチニブマレイン酸塩はプラチナ製剤と併用することで進行非小細胞がんの患者さんに効果のあることが、信頼性の高い臨床研究で確認されています。
［薬名］ザーコリ（クリゾチニブ）(47)(49)
［評価］☆☆☆
［薬名］アレセンサ（アレクチニブ塩酸塩）(48)(49)
［評価］☆☆☆
［評価のポイント］ ALK阻害薬と呼ばれるクリゾチニブとアレクチニブ塩酸塩は、ALK遺伝子が作りだす酵素の働きを阻害することで肺がんの増殖を止めようとする分子標的薬です。いずれの薬も、進行非小細胞がんの非扁平上皮がんという組織型でALK遺伝子に変異がある患者さんに効果があることが臨床研究で確認されています。
がん性胸膜炎の癒着療法に用いる薬
［薬名］ピシバニール（抗悪性腫瘍溶連菌製剤）(50)
［評価］☆☆☆☆☆
［薬名］ユニタルク（タルク）(51)(52)
［評価］☆☆☆☆
［評価のポイント］ ピシバニールは非常に信頼性の高い臨床研究によって効果が確認されています。2013年9月からわが国でもタルクの使用が可能になりました。
骨代謝改善薬
［薬名］ゾメタ（ゾレドロン酸水和物）(23)～(26)
［評価］☆☆☆☆
［薬名］ランマーク（デノスマブ）(23)～(26)
［評価］☆☆☆☆
［評価のポイント］ いずれも病的骨折や脊髄圧迫、高カルシウム血症などの合併症の発現率の軽減と発現までの期間を延長させることが、いくつかの質の高い研究で証明されています。
G-CSF製剤
［薬名］ノイトロジン（レノグラスチム）(27)(28)
［評価］☆☆☆☆
［薬名］グラン（フィルグラスチム）(27)(28)
［評価］☆☆☆☆
［評価のポイント］ レノグラスチム、フィルグラスチムともに遺伝子組み換え型G-CSFであり、いずれも好中球を増加させる効果が信頼性の高い臨床研究によって確認されています。
制吐薬
［薬名］リンデロン（ベタメタゾン）
［評価］☆☆☆☆☆
［薬名］カイトリル（グラニセトロン塩酸塩）(29)(30)
［評価］☆☆☆☆☆
［薬名］アロキシ（パロノセトロン塩酸塩）(29)(30)
［評価］☆☆☆☆☆
［薬名］イメンド（アプレピタント）(29)(30)
［評価］☆☆☆☆☆
［評価のポイント］ 上記のどれかを組み合わせて使用することで、抗がん薬による吐き気がコントロールできることが信頼性の高い臨床研究によって確認されています。
総合的に見て現在もっとも確かな治療法
がん細胞のタイプにより治療法が異なる
肺がんは、どのような細胞のタイプなのかにより、治療方法が大きく異なります。小細胞肺がんでは、胸腔内に限局した小さい腫瘍(しゅよう)については放射線療法と抗がん薬を組み合わせた治療を行います。胸腔内にかなり広がっている場合は全身にがん細胞が広がっている可能性が高く、抗がん薬を用います。
非小細胞肺がんでは、比較的限局している場合には手術を、そうでない場合には放射線療法や抗がん薬を組み合わせるか、またはそれぞれを単独に用いるのが一般的です。
副作用の吐き気を抑える効果的な薬剤がある
抗がん薬に伴う吐き気・嘔吐については、あらかじめ副腎皮質ステロイド薬やカイトリル（グラニセトロン塩酸塩）、アロキシ（パロノセトロン塩酸塩）、イメンド（アプレピタント）などを用いることで、かなり抑制することができます。
病態に応じた治療法がある
がんが広がったり、転移したりすることでさまざまな合併症がおきてきますので、それぞれの治療を行います。
肺がんの浸潤(しんじゅん)によるがん性胸膜炎には胸水を吸引した後、起炎薬のピシバニール（抗悪性腫瘍溶連菌製剤）やユニタルク（タルク）を使用し、癒着療法を行います。脳転移には放射線療法を、骨転移には放射線療法あるいは骨代謝改善薬のゾメタ（ゾレドロン酸水和物）やランマーク（デノスマブ）を使用します。がん化学療法に伴う好中球減少症にはG-CSF製剤のグラン（フィルグラスチム）やノイトロジン（レノグラスチム）の使用など、それぞれの病態に有効な治療法が確立されています。
しかし、あくまでもなにもしない場合やそのほかの治療法に比べて一時的に症状を軽減できる可能性が高いことをいっているにすぎず、残念ながら、多くの患者さんでは、完全に治癒することは望めないのが現状です。
抗がん薬の再評価が進められている
近年、抗がん薬の有効性を、その副作用との兼ね合いで本当に使う価値があるかどうか、検証しようとする臨床研究が多く行われつつあります。それらの結果によっては新たな治療法が開発されたり、従来ある治療法が比較されたりして、標準的な治療法はこれからも変化していく可能性が高いと思われます。
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出典 法研「EBM 正しい治療がわかる本」EBM 正しい治療がわかる本について 情報
