肺がん(読み)はいがん(英語表記)lung cancer

知恵蔵の解説

肺がん

世界中で最も多いがんで、日本でも1993年には胃がんを抜いて男性のがん死亡率トップとなった。組織型から、小細胞がん、大細胞がん、腺がん、扁平上皮がんの4型に大別される。このうち、小細胞がんを除く3つは、予後や治療感受性がよく似ているので、非小細胞がんとして一括して扱われている。がんの最大の危険因子は喫煙で、特に小細胞がん、扁平上皮がんは喫煙と密接な関係にある。1日に喫煙するたばこの本数が多くて喫煙期間が長いほどリスクは高く、また、受動的に煙を吸い込む周囲の人もリスクが高い。初期は無症状だが、進行すると咳、血痰、胸痛などの症状が出る。早期発見が大切だが、通常のレントゲン撮影では発見しにくい。早期発見が可能なのは、ヘリカルスキャンCT検診。早期の治療成績は比較的よい(I期の5年生存率は50%以上)が、進行がんの場合は悪い(転移を伴うIII期以上は同10%以下)。手術ができない時または転移した時は化学療法を行う。

(黒木登志夫 岐阜大学学長 / 2007年)

出典 (株)朝日新聞出版発行「知恵蔵」知恵蔵について 情報

家庭医学館の解説

はいがん【肺がん Lung Cancer】

◎できる場所と種類で程度がちがう
[どんな病気か]
[症状]
[検査と診断]
◎治療後の生活を考え、最適の方法を
[治療]

[どんな病気か]
 肺の中にできる悪性の腫瘍(しゅよう)を肺がんといいます。正確にいうと、気管にできたものが気管(きかん)がん、気管支にできたものが気管支(きかんし)がんで、さらにその先の肺内にできたものだけを肺がんという場合もあります。
 気管支や肺の内面をおおう細胞を、上皮細胞(じょうひさいぼう)といいます。
 悪性細胞の種類による名前でいうと、この上皮細胞から発生した悪性の腫瘍を肺がんと呼び、結合組織から発生した悪性腫瘍は肺肉腫(はいにくしゅ)と呼びます。しかし、肺肉腫ができることは非常にまれで、ふつうは気管から気管支、肺に至る部分に発生した悪性腫瘍を肺がんといっています。
■原発性(げんぱつせい)肺がんと転移性(てんいせい)肺がん
 ここまでに説明した肺がんは、発生した場所が呼吸器であることから、原発性肺がんといい、上皮性の悪性腫瘍のことです。
 ところが、骨肉腫(こつにくしゅ)とか子宮がん、乳がん、胃がん、腎(じん)がんなど、からだの各所にできた悪性腫瘍から飛び火(転移)して、肺に悪性腫瘍ができることがあります。
 この悪性腫瘍には、骨肉腫のように、上皮細胞から発生したものではないものも、子宮がんなどのように、上皮細胞から発生したものもあります。これらをすべてまとめて、転移性(てんいせい)肺腫瘍、あるいは転移性肺がんと呼びます。
■小細胞(しょうさいぼう)がんと非小細胞(ひしょうさいぼう)がん
 肺がんのがん細胞は悪性の上皮細胞ですが、この細胞のなかで、とくに悪性度が高いがん細胞があります。それが小細胞がんで、ほかのがん細胞に比べて細胞が小さいため、小細胞がんと呼ばれています。これは驚くほど早く大きくなり、転移するのも早いという特徴があります。
 もう1つの特徴は、化学療法や放射線治療が比較的よく効くことです。そのため、腫瘍が3cm以上の大きさになっていたり、大きさが3cm以下でも、リンパ節が腫(は)れていて小細胞がんと診断がついた場合は、手術よりも、まず化学療法や放射線治療を行なうのがふつうです。
 そのため肺がんを、がん細胞の種類によって、小細胞がんと小細胞がん以外のがん(非小細胞がん=扁平上皮(へんぺいじょうひ)がん、腺(せん)がん、大細胞(だいさいぼう)がんなど)に分け、小細胞がんか、非小細胞がんかによって治療方針を決定しています。
●転移
 がんが肺に発生し、しだいに大きく発育していくと、周囲のリンパ管や血管を侵食して、がん細胞はリンパ液や血液の中に流れ込み、発生したところとはちがった場所に流れ着き、そこで増殖し大きくなっていきます。これを転移といいます。
 転移には、リンパ管を通って広がるリンパ行性(こうせい)転移と、血管を通って広がる血行性(けっこうせい)転移の2種類があります。
 リンパ行性転移は、つぎのようにして広がります。がんの周囲のリンパ管ががんによって侵食されて、リンパ管に流れ込んだがん細胞は、まず肺の中のリンパ節にとらえられます。
 ここである程度発育すると、がん細胞はさらに流れ出して、肺に血管や気管支が入る肺門部(はいもんぶ)というところにある、肺門リンパ節(N1)でとらえられます。つぎに、左右の肺の間の仕切りである縦隔(じゅうかく)にある、縦隔リンパ節(N2)でとらえられ、さらに、鎖骨(さこつ)の上にある鎖骨上窩(さこつじょうか)リンパ節(N3)でとらえられます(図「がんの原発巣と転移」)。
 この3段階の免疫の防御網を突破すると、がん細胞はくびのところから静脈に入って血流にのり、全身に血行性の転移をおこします。くびの静脈に入るまでがリンパ行性転移です。
 血行性転移では、病巣(びょうそう)の近くの血管を破って血液に入ったがん細胞が一気に心臓を通って全身に散らばり、肺、腎臓、副腎、脳、肝臓、骨などに新しいがん病巣をつくっていきます。
 リンパ行性転移とちがい、リンパ節という防御網がなく、いきなり遠方に転移する(遠隔(えんかく)転移)のが特徴です。
 血管を侵食するのが早いと転移もおこりやすく、そのようながん細胞は悪性度が高いといいます。先ほどの小細胞がんがこれにあたります。
●病期(びょうき)
 肺がんの大きさの分類とリンパ節転移の状態、また遠隔転移があるかないかを組み合わせて、患者さんの病気の時期(進行の程度)を判定するのが病期です。これによって治療の方針が決まります。
 大まかにいうと、図「肺がんの大きさと場所による分類」のように、肺がんの最大の直径が3cm以下の群(T1)、直径3cm以上か、がんが肺門部にまで広がっている群(T2)、肺を取り囲む胸壁(きょうへき)や横隔膜(おうかくまく)にまでがんが広がっている群(T3)、気管、食道、心臓などの重要な器官にまでがんが広がっていたり、がん細胞を含んだ悪性胸水(きょうすい)が胸中にたまる群(T4)、の4つに分けます。
 リンパ節転移は、先ほどのように、リンパ節転移がない群(N0)とN1、N2、N3の4群に分けます(図「がんの原発巣と転移」)。遠隔転移の場合は、転移あり(M1)と転移なし(M0)の2群に分けます。以上を組み合わせ、病期が決定されます(表「肺がんの病期」)。
 肺がんは、早期がんと進行がんに分けられます。早期がんというのは、Ⅰ期とⅡ期、進行がんはⅢA期からⅣ期をいいます。早期がんとⅢA期までが手術の対象になります。
 ⅢB期では、リンパ節転移が進んでいたり、重要な臓器ががんでおかされているため、手術が困難で、たとえ切除できても、これで完全に治ったと外科医が納得できる手術は困難です。

[症状]
 肺がんの三大症状として、せき、たん、血たんがあります。これらは、比較的肺がんが小さいときから自覚される症状です。肺がんそのものによる症状としては、胸や背中が痛む、食事が飲み込めない、顔や上半身が腫(は)れるなどの症状が出てきます。
 このほかに、リンパ節転移の症状として、声がかすれる、くびやわきの下にグリグリが触れるという症状が現われます。
 遠隔転移の典型的な症状は、頭痛です。頭が痛いので脳外科を受診したら、肺がんの脳への転移が見つかったという患者さんがたくさんいます。
 しかし、ここで注意しなければならないのは、肺がんの患者さんの20%近くが、異常な症状をまったく自覚していないことです。逆にいえば、症状が出る段階では、肺がんは相当に大きくなっているといえることです。
 この段階で治療しても、なかなか成果はあがりません。最近、アメリカの研究などから、「検診はお金がかかるばかりで、そのわりに効果が少ないのでむだだ」という説も出ていますが、臨床医としては、皆さんに、症状が出ないうちに、できるだけ肺がんの検診を受けていただきたいと考えています。

[検査と診断]
 肺がんを診断するための検査には間接的な方法と直接的な方法とがあります。間接的方法とは、患者さんの状態をみて、今までの経験から、肺がんが疑えると判断することです。直接的方法とは、からだの組織の一部分をとり出して顕微鏡でみて、がん細胞を確認するものです。
 間接的な方法の代表的なものは、胸部X線写真です。背中から腹部の方向に放射線を当てて撮影(背腹写真)するのがふつうです。フィルムは患者さんと対面する方向で観察します。
 さらに詳しく観察するために、右斜め、左斜め、真横の3種の写真も追加撮影します。これらを、まったく正常な胸部の写真と比較して、異常があるかないかを判断します。
 この胸部X線写真で、およそ2cm以上の丸い形のがんの陰影が発見できます。
 ただし、陰影が2cm以下だと、発見はとてもむずかしくなります。また、周辺がぼんやりした陰影や心臓、横隔膜にかくれる陰影も背腹写真だけでは発見がむずかしく、ほかの3種類の写真もみる必要があります。
 つぎに行なわれる間接的な方法は胸部CT写真です。ふつうは、X線の単純撮影による背腹写真で異常な陰影が見つかった場合に、この写真を撮ります。異常な陰影があれば、CT撮影をし、詳しく調べておくことが必要だからです。
 CT写真はふつう、1cmごとに胸部の輪切り(スライス)像を25~30枚ほど撮影し、背腹写真で異常と判断した陰影が、どのくらいの大きさで肺のどの部分にあるか、また肺門部や縦隔リンパ節が腫れていないかどうか観察します。
 最近はCT装置が普及し、早く撮影できるようになったため、いつまでもせきが続いたり、たんに血がまじる場合には、背腹写真で異常がなくてもCT撮影をすることが多くなりました。そのため1cm以下の小さな肺がんが偶然に発見されることも以前に比べて多くなっています。
 つぎに間接的な検査法は腫瘍マーカー(「腫瘍マーカー」)です。これは、がん組織の一部分がこわれて血液の中に流れ込むと増えるたんぱく質の一種を、アイソトープ(同位元素(どういげんそ))などを使ってはかるものです。
 このたんぱく質が正常よりも多い場合、がんが疑われるわけですが、腫瘍マーカーの値が異常に高くても、それだけで肺がんとは断定できません。別のがんかもしれないからです。
 ずいぶんいろいろな腫瘍マーカーが開発されたため、健康保険では一度に検査できる項目数が制限されています。
 つぎに、直接的な検査法でもっとも代表的なものは、たんの中にがん細胞があるかどうかを調べる細胞診(さいぼうしん)です。たんがどうしても出ないという人は困りますが、洗面のときに、せきといっしょにたんが出れば、きれいな容器にとり、その日のうちに検査します。
 いつたんが出るかわからない人のために、保存用の防腐剤の入った容器にたんを入れてもらうこともありますが、そのたんは、せきをして出たものでなければなりません。つばを出したり鼻汁をすすって出したものでは正確な検査ができません。血たんが出たときはかならず細胞診検査をします。
 直接的検査法の2番目は、気管支鏡検査です。これは一種の内視鏡で、改良されて胃カメラよりも細くしなやかになっています。先端には組織をとるための小さなクリップがついています。
 トウガラシからウイスキーまで受け入れられる胃とちがい、せいぜいたばこの煙ぐらいしか通らない気管支の中に入れるため、検査中は、せきが出たり息苦しく感じます。局所麻酔をしても、少しばかり苦痛があります。
 しかし、この気管支鏡検査は、気管支の中を観察し、飛び出しているがんの一部をとって顕微鏡観察にまわしたり(気管支鏡下生検(きかんしきょうかせいけん))、気管支鏡の中を通したワイヤーブラシを使って直接は見えない肺の奥の腫瘍から細胞をとってきて(ブラッシング)、顕微鏡観察ができるため、きわめて重要なものです。血たんがあれば気管支鏡検査を受ける必要があります。
 直接的検査法の3番目は、吸引針生検(きゅういんはりせいけん)と呼ばれるものです。鎖骨の上の腫れたリンパ節や胸壁の腫れた部分を針で刺し、中身を吸い上げながら引き抜いてきます。危険のないよう、針で刺せる部位をCT装置で確認して、からだにマークをつけ、針で刺す、CTガイド下針生検という方法もあります。
 このようにして、本当に悪性のがん細胞がみられるのか、あったとすればそれが小細胞がんなのか非小細胞がんなのか、非小細胞がんならどのような種類のがん細胞なのかをみきわめてから、治療の方法が決定されるわけです。

[治療]
 ここでは原発性肺がんの治療について解説します。
 肺がんでも、胃がんの場合と同じく、すっかり切り取って(切除)しまうのがいちばんよいのです。しかし、肺は呼吸機能を担う、もっとも重要な臓器の1つですから、いくらでも切除していいというものではありません。
 そこで、安全に切除できるかできないかを判断するため、手術前に検査(術前(じゅつぜん)検査)を行ないます。一般的な検査のほかに、肺の物理的な能力をみる肺機能検査と、動脈血ガス分析(血液に酸素や二酸化炭素がどのくらいあるかをみて肺の生理学的能力をみる)がたいせつなものです。その成績でどのくらい肺を切除できるか、手術後の生活も考えて、決定されるからです。
 また、肺がんだけ全部切除できたと喜んでも、がん細胞が脳や骨など、からだの各所に転移していたら、なんにもなりません。そのために、アイソトープを使ったRI検査や磁気を使ったMRI検査によって、転移していないか、がん細胞の追跡を行ないます。
 非小細胞がんで、手術が可能と判断できれば手術が行なわれます。
●非小細胞がんの治療
●小細胞がんの治療
●退院後の注意
●手術後の注意
●肺がんの早期発見

●非小細胞(ひしょうさいぼう)がんの治療
 第1に選択する治療法は手術です。手術ができないと判断された場合は、放射線を当ててがん細胞を攻撃する放射線療法か、薬剤によってがん細胞を攻撃する化学療法になります。これらをさまざまに組み合わせることもあります。
 手術 呼吸器外科で高齢者というのは、以前は65歳以上でしたが、それが70歳となり、現在では75歳から80歳までを高齢者といいます。
 80歳以上は超高齢者で、年齢により、からだの予備の力が少なくなるため、年齢も手術をするかしないかの判断材料の1つになります。
 しかし、痛い思いをするのは本人ですから、結局は家族ではなく、本人の意志によって手術を受けるか受けないかを決めるべきです。
 肺がんの病期のところで説明したように、病期がⅠ期およびⅡ期の早期肺がんは当然、手術の対象になります。
 進行がんのⅢA期の肺がんでも、縦隔リンパ節と脂肪をすべて切除する手術を行ないます。しかし、巨大な縦隔リンパ節転移があると切除できません。
 ⅢB期で問題になるのは、がんが食道、気管、大動脈にまで広がり、あるいは反対側の縦隔リンパ節にまで転移しているため、右側の肺がんでも、左の胸も開けなければならないことがあり、手術がむずかしくなります。
 そこまで大きな手術をして、本当に患者さんに利益があるのか、呼吸器外科医の間では議論が続いています。
 Ⅳ期は血行性転移がある場合ですが、肺がんから肺に転移がある場合でも、その転移の数が1個なら両方を切除すると、意外に手術の成績がよいことがわかっています。医師は、そういう説明をして、患者さんの承諾をえて手術をすることがあります。
 手術の方針は、できるかぎり健康な部分を残すように努力します。手術法は、肺を切除する大きさによって、肺区域(はいくいき)切除、肺葉(はいよう)切除(一葉、二葉)、肺全葉(はいぜんよう)切除の3種類があります。
 肺葉というのは、気管が枝分かれするにしたがい、右肺は3つの部分(3枚)に分かれ、左肺は2つの部分(2枚)に分かれます。この1枚あるいは右なら2枚を切除するのが肺葉切除で、片側の肺を全部切除するのは全葉切除といいます。
 呼吸器外科医は、手術の結果を、治癒(ちゆ)手術、非治癒手術と大きく2つに分けて説明します。
 治癒手術とは、がん細胞をきれいに取り除いて、再発する可能性が低い場合をいいます。
 縦隔リンパ節などに転移があって、再発する可能性が高いと考えられる場合には、非治癒手術と説明します。
 非治癒手術の場合には、再発を可能なかぎり防ぐため、手術をした後に化学療法や放射線治療をするように勧めることがあります。
 放射線治療 手術ができない場合、あるいは非治癒手術の場合に行なわれます。薬による化学療法とのちがいは、放射線があたった部分にしか効果がないことです。
 副作用は、放射線によるやけどと、からだを細菌の攻撃から守る白血球の減少です。
 縦隔のやけどでは、食物を飲み込むと痛いという症状が出ます。また、肺のやけどでは、からせきが続くという症状があります。しかし、これらの症状は最近、薬によってかなり軽くすることができるようになっています。
 化学療法 使用する抗がん剤には、いろいろな種類がありますが、多くの場合、1種類だけを使用することはありません。というのも、抗生物質のように、1つですばらしい効果があがる抗がん剤は、今のところないからです。
 がん細胞の種類によって多少のちがいはありますが、2種類か3種類の薬を組み合わせ、しかも副作用が少なくなるよう工夫して使われます。
 放射線治療でも同じですが、0~4までの段階に分けられる一般状態(PS)のうち、0~3までの患者さんが化学療法の対象になります。自分で身のまわりのことができず、1日中横たわっている患者さんは対象になりません。年齢はとくに問題にはならず、この病期と患者さんの全身状態を示す一般状態によって決まります。化学療法も副作用がありますから、結局は、患者さん本人の意志によって受けるか受けないかを決めることになります。
 化学療法や放射線治療を行なった後の効果を判定する目安としては、著効(ちょこう)、有効、不変、進行という4種の表現が使われます。
 著効というのは、観察できるすべての腫瘍がほぼ完全に消え、その消失している期間が4週間以上ある場合です。
 有効というのは、少なくとも4週間ほど、腫瘍の縦と横をかけた積が50%以上小さくなった場合です。
 不変というのは、小さくなった割合が50%未満の場合です。
 進行というのは、縦と横の積が25%以上大きくなった場合です。
 化学療法にも副作用があります。手術のような痛みはありませんが、著効となるような化学療法のプログラムでは、それだけ副作用も強くなります。
 患者さんが自覚する副作用で、もっとも苦しいのは、吐(は)き気(け)と食欲不振です。そのほか、下痢(げり)や脱毛もあります。
 血液検査で、細菌などの攻撃からからだを守る白血球が、ふつうは1mm3の血液中に3000個以上あるべきなのに、2000個以下になることがあります。これが白血球の減少です。
 こういった化学療法の副作用を少なくするための努力が重ねられ、最近では、吐き気や下痢も抑えられ、白血球の減少もおこらないように薬を使うことができるようになりました。しかし、いろいろな努力がされてはいるものの、脱毛の防止については、今のところ、あまり有効な方法がありません。

●小細胞(しょうさいぼう)がんの治療
 肺の小細胞がんは、あっという間に大きくなります。そのため、小細胞がんとわかれば、病期がⅠ期でリンパ節転移がなければ手術しますが、それ以外の病期なら、まず化学療法を行なうのがふつうです。
 非小細胞がんに対する化学療法とちがい、化学療法が非常に著効であることが多く、放射線治療も著効することがしばしばあります。直接的な診断法でⅠ期以外の小細胞がんということが確定すれば、まず化学療法を行なうのが一般的で、効果を確認した後に手術で切除することもあります。

●退院後の注意
 肺がんは比較的に進んだ状態で発見されることが多く、治療が終わっても、再発の心配はないと断言できません。そのため医師は、退院のときに、毎月とか3か月ごとに外来に来るように指示します。
 外来では、受診のたびに胸部X線写真や血液の検査を行ない、アイソトープによる骨の検査や、年に1~2回はCT撮影をして、転移がおこっていないか、再発していないかを確認します。
 肺がんでは、治療が終わって退院しても、こうした経過観察が非常にたいせつです。以前は、退院後も抗がん剤を飲み続けると再発が少ないと考えられていましたが、抗がん剤で別の場所にがんがおこりやすくなるという説もあり、患者さんに説明して、飲むか飲まないか決めてもらうように変わりつつあります。
 転移がおこったことがわかれば、すぐに治療を行ないます。肺に転移がおこれば、もう一度手術する場合もあります。多くの転移があれば、化学療法を行ないます。骨盤など、手術できない場所に転移した場合は、放射線治療をすることもあります。

●手術後の注意
 以前は、肺の手術は大きな手術だから、退院後は自宅で静かに寝ていなければならないと思われていました。しかし、肺がんにかかる患者さんは50歳代以上の人が多く、静かに寝ていれば元気になるどころか、しだいに食欲もなくなり、からだがおとろえてきます。
 手術のあとが痛みますが、ゆっくりと腕を動かし、また、ゆっくり歩くように心がけて生活することです。
 歩くことで、少なくなった肺活量の回復も早まります。傷の痛みは、温めると軽くなります。

●肺(はい)がんの早期発見
 肺がんになると助からないと思われていましたが、手術の成績をみても、Ⅰ期の肺がん、とくに直径が1cm以下の小さな肺がんなら、5年後も元気に暮らしている人が100%です。
 胃がんもそうですが、肺がんも早期に発見しなければ、治療も思うようにできません。まず、早期に見つけ、治療を受けることです(コラム「肺がんの早期発見」)。

出典 小学館家庭医学館について 情報

食の医学館の解説

はいがん【肺がん】

《どんな病気か?》


 肺がんは、ほかのがんとくらべて増加の傾向にあります。
 肺がんの原因が喫煙にあるということは明確ですが、喫煙のほかにも、排気ガスやダイオキシンなど、環境汚染に影響を受けやすいため、肺がんの罹患率(りかんりつ)も死亡率も減少しないのです。
 また、他人のタバコの煙(副流煙)を吸う受動喫煙のほうが、肺がんになりやすいという研究もあります。
 いずれにしても、タバコは「百害あって一利なし」。非喫煙者とくらべた場合、喫煙者の肺がん死亡率は、1日10本以下でも約2倍、20本で約6倍という調査もあります。
 せきが続いたり、血の混じったたんがでた場合などは要注意。かならず受診し、喀(かく)たん検査などを受けましょう。

《関連する食品》


○栄養成分としての働きから
 肺がんに有効な栄養素も、基本的にはがん全般に効果のあるものと同様です。なかでも、ビタミンAやB群の不足で発症しやすいともいわれているので、ホウレンソウやニンジンなどの緑黄色野菜やウナギ、アンコウの肝(きも)などの魚介類を積極的に摂取しましょう。パパイアのビタミンCも、肺がん予防が期待できます。
〈緑茶のカテキンは肺がん予防に有効〉
 発がん抑制効果や進行防止作用があるといわれる栄養素のなかで、動物実験により肺がんに効果があったとされるものが、カテキンです。もっとも効率的に摂取できるのは緑茶ですが、効果が期待できるのは、湯飲み茶碗で1日10杯以上。
 緑茶よりは少量ですが、カテキンは烏龍茶や紅茶にも含まれていますので、飽きがこないように、じょうずに組み合わせて飲むようにしましょう。

出典 小学館食の医学館について 情報

日本大百科全書(ニッポニカ)の解説

肺がん
はいがん
lung cancerpulmonary carcinoma

定義

肺にみられるがん(悪性腫瘍(しゅよう))。肺は呼吸にかかわる重要な臓器である。鼻や口から取り込まれた空気は、気管を通り、左右の肺で枝分かれを繰り返し(気管支)、酸素と二酸化炭素の交換を行う肺胞に至る。肺がんとは、空気の通り道となる気管、気管支、肺胞の一部の細胞がなんらかの原因でがん化したものである。がん細胞の組織形態から「小細胞肺がん」と「非小細胞肺がん」に大別され、非小細胞肺がんはさらに三つの組織型(腺(せん)がん、扁平(へんぺい)上皮がん、大細胞がん)に分類される。もっとも発生頻度が高いのが腺組織を由来とする腺がんで、全肺がんの約6割を占める。一般に小細胞肺がんは進行が速く、脳やリンパ節への転移をきたしやすい一方で、化学療法や放射線療法に対する感受性が高い(効きやすい)ことから、経過や予後、治療方針が大きく異なる。そのため、それ以外の組織型のがん(非小細胞肺がん)と区別して分類されている。
 肺周囲は大きな血管が集中する部位であり、そのため肺がんは他のがんに比べて比較的転移しやすい特徴をもつ。進行したがん細胞は隣接した臓器に限らず、血管やリンパ管を経由して、遠い臓器まで広がっていく。とくに転移しやすい部位として、リンパ節、脳、肝臓、副腎(ふくじん)、骨などがある。[渡邊清高]

疫学・病因(危険因子)


統計
肺がんは日本人のがん死亡原因の第1位である。死亡者数は1950年代より増加が続いており、日本における2016年(平成28)の肺がんによる死亡者数は7万3838人にのぼる。このうち男性は5万2430人、女性は2万1408人で、それぞれがん死亡全体の23.9%、14.0%を占めている。部位別にみると男性の死因の第1位、女性では大腸がんに次いで第2位の死亡者数となっている。年齢階級別の死亡率をみると、男性では40歳代後半、女性では50歳代前半から増加し始め、加齢とともに急増する。日本人が生涯のうちに肺がんになる確率は男性10%、女性5%である。
 2013年に新たに肺がんと診断された数(罹患(りかん)全国推計値)は11万1837人。うち男性は7万5742人、女性は3万6095人で、それぞれがん罹患全体の15.2%、9.9%を占める。部位別の罹患数では男性は胃がんに次いで第2位、女性は乳がん、大腸がん、胃がんに次ぐ第4位となっている。年齢階級別罹患率は死亡率と同様に40歳代後半から増加し始め、高年齢ほど高くなる。罹患者は女性よりも男性が2倍以上多い。
 肺がんの死亡率および罹患率には、出生年代による違いがみられる。1930年代後半~1940年代前半生まれの層は他の出生年代に比べて、死亡率・罹患率ともに低くなっている。この年代は第二次世界大戦後の物資不足の時代に喫煙を開始しやすい年齢を過ごしていることから、他の年代層よりも生涯喫煙率が低いことが要因と考えられている。
 がん診療連携拠点病院等院内がん登録(2015年全国集計)における臨床病期の分布をみると、胃がんや大腸がんなどと同様に、高年齢ほどTNM分類による病期(ステージstage)が進行したがんが多い傾向がある。もっとも頻度が高い腺がんを含む非小細胞がんは約半数が0期と期の早期がんで発見されるが、小細胞がんの0期と期は全年齢層を通じて1割程度にすぎない(データ出典:国立がん研究センターがん対策情報センター)。[渡邊清高]
要因
肺がんは、喫煙と発症との関連が非常に大きいがんである。非喫煙者に比べて喫煙者が肺がんになるリスクは男性で4.4倍、女性で2.8倍と高くなる。組織型でみると、扁平上皮がんは男性で12倍、女性で11倍であるのに対し、腺がんでは男性2.3倍、女性で1.4倍であり、組織型により喫煙によるリスクの程度が大きく異なる。喫煙開始年齢が若く、喫煙量が多いほどリスクは高まり、一方で禁煙によりリスクは低減する(禁煙年齢が低いほど効果は大きい)。非喫煙者も受動喫煙によりリスクが増加する(非喫煙女性の肺がんのリスクは、夫からの受動喫煙がない場合に比べて、ある場合では1.3倍に高まるという統合的な研究分析の結果による)。
 喫煙以外では、慢性閉塞(へいそく)性肺疾患(COPD)、職業的曝露(ばくろ)(アスベスト、ラドン、ヒ素、クロロメチルエーテル、クロム酸、ニッケルなど)、大気汚染(PM2.5)、肺がんの既往歴や家族歴(直系の親族に肺がん罹患者がいること)、年齢が発症のリスクを高めると考えられている。また、肺結核の診断後2年以内の肺がんリスクは約5倍になると報告されている。[渡邊清高]

分類


病理組織学的分類
日本における肺がんの組織学的分類は、日本肺癌(がん)学会が編集する「肺癌取扱い規約」をもとに行われるのが一般的である。肺がんは、がん細胞や組織の形態から小細胞肺がんと非小細胞肺がんに大別され、非小細胞肺がんは腺がん、扁平上皮がん、大細胞がんなどに組織分類される。また、最近は分子標的治療薬の進歩に伴い、薬剤の治療選択の点から、非小細胞肺がんを非扁平上皮がんと扁平上皮がんに区別しつつある。
 もっとも発生頻度が高い腺がんは肺の末梢(まっしょう)部分である肺野に発生しやすく、比較的症状が出にくいという特徴をもつ。喫煙との関連がとくに強いことで知られる扁平上皮がんは気管支が分岐する肺の入り口付近(肺門部)に発生しやすく、咳(せき)や痰(たん)、血痰などの症状が現れやすいがんである。小細胞がんの発症頻度は比較的低いが、がん細胞の増殖が速く、脳や骨などの遠隔臓器に転移しやすいという特徴を有する。その他、腺扁平上皮がん、神経内分泌腫瘍、肉腫様がんなどの組織型も存在する。[渡邊清高]
浸潤・転移様式
肺を原発巣とするがんは、主気管支、臓側(ぞうそく)胸膜に浸潤し、胸壁、横隔膜、縦隔胸膜、壁側(へきそく)胸膜などに広がっていく。ガス交換の場である肺は豊富な血流を有するため、肺がんは遠隔転移がおこりやすいがんとして知られている。進行したがん細胞は周囲の組織を破壊しながら増殖し、原発巣である肺や隣接臓器に留まらず、血液やリンパに乗って遠隔臓器に転移していく。肺がんが転移しやすい部位にはリンパ節、脳、肝臓、副腎、骨などがある。原発巣とは反対側の肺に転移する場合もある。
 同様の理由で、肺は大腸がん、腎がん、乳がんなどの他の臓器のがんが転移しやすい臓器でもある。肺にできた「原発性肺がん」に対して、他臓器から転移したがんを「転移性肺がん」とよぶ。[渡邊清高]

症状・症候

肺がんは早期の段階ではほぼ無症状である。病状の進行とともに咳、痰、嗄声(させい)(かすれ声)、血痰、発熱、呼吸困難、胸痛などの呼吸器症状が発現するが、いずれも肺がんに特異的な症状ではない。ある程度進行しても症状がみられないこともあり、検診の際の胸部X線検査やCT検査で発見されることも少なくない。
 腫瘍が産生する特殊な物質や免疫反応によって生じる「腫瘍随伴症候群」の発現頻度は他臓器がんに比べて比較的高い。腫瘍随伴症候群の症状には、肥満、ムーンフェイス(満月様顔貌(がんぼう))、食欲不振、神経症状(筋力低下、筋緊張低下、運動失調、健忘など)、意識障害などがある。[渡邊清高]

検査・診断


検査・診断
(1)肺がん検診
40歳以上を対象に、年1回の肺がん検診の受診が推奨されている。問診、胸部X線検査のほか、50歳以上で喫煙指数(1日喫煙本数×年数)が600以上の該当者には喀痰(かくたん)細胞診(痰を採取し、その中にがん細胞があるかどうかを確認する検査)が行われる。胸部X線検査の肺がん検出感度は60~80%とされ、自覚症状の乏しい肺野部のがんの検出に優れる。喀痰細胞診の検出感度は40%程度であるが、胸部X線検査に喀痰細胞診を追加することで、胸部X線検査単独に比べて、早期がんの割合、切除率、5年生存率が上昇することが確認されている。
(2)肺がんの診断
胸部X線検査で異常が確認された場合、胸部CT検査の施行が推奨されている。胸部CT検査では、がんの大きさ、性質、周辺臓器への広がりなどの把握が可能であり、肺がんの病期診断に不可欠な検査である。造影剤を併用することで、リンパ節転移の有無や脈管との位置関係を明らかにすることができる。
 腫瘍マーカーとしては、腺がんについてはCEA、CA19-9、CA125、SLXが、扁平上皮がんではSCC、CYFRA21-1が、小細胞肺がんに対してはNSE、ProGRPがよく用いられるが、偽陰性や偽陽性の問題もあり、肺がんの検出を腫瘍マーカー単独で行う状況にはない。
 一部の手術例を除き、治療開始前に組織あるいは細胞を調べる組織・細胞診断を行う。組織・細胞診断の方法には経気管支生検(気管支鏡(内視鏡)を鼻または口から肺に挿入し、がんが疑われる部位の細胞や組織を採取する検査)、経皮針生検(皮膚表面から細い針を肺に刺して細胞や組織を採取する検査)、胸腔(きょうくう)鏡下生検(胸部を小さく切開して、胸腔鏡(内視鏡)で肺や胸膜、リンパ節の組織を採取する検査)、開胸生検(手術で胸部を開いて細胞や組織を採取する検査)などがある。また、薬物療法を行う場合には効果予測のためのバイオマーカー検査を行う。採取した組織の上皮成長因子受容体(EGFR)遺伝子変異やALK融合遺伝子、ROS1融合遺伝子の有無、PD-L1タンパクの発現の有無により、分子標的治療薬や免疫チェックポイント阻害薬の使用が検討される。
 そのほか、がんのリンパ節や遠隔臓器への広がりを調べるため、CT、MRI、超音波、骨シンチグラフィ、PET-CTなどの画像検査が行われる。[渡邊清高]
病期分類
適切な治療法の選択のためには、がんの進行の程度を病期に分類することが重要となる。日本においては、「肺癌取扱い規約」(日本肺癌学会編)の病期分類や、国際対がん連合(UICC)のTNM分類に基づいて病期分類が行われている。がんの大きさと広がりを示すT因子、リンパ節転移を示すN因子、遠隔転移を示すM因子を判定し、これらの組合せで進行度を示す病期が決定される。肺がんの病期は0期、期、期、期、期に大別される。転移がみられない限局がんは期、肝臓、骨、脳などへの遠隔転移を認める場合には期となる。
 小細胞肺がんについては、TNM分類のほか、予後と治療方針を反映する分類として限局型(LD)と進展型(ED)の2期に分類する。LDは、病巣が同側胸郭(きょうかく)内に加え、対側縦隔、対側鎖骨上窩(じょうか)リンパ節までに限定され、かつ悪性胸水や心嚢水(しんのうすい)(心臓を包む膜内に体液が貯留した状態)を有さないもので、この範囲を超えて進行したものがEDとなる。[渡邊清高]

治療

肺がんの治療は、外科療法(手術)、放射線療法、薬物療法が三本柱である。治療法は、がんの組織型や病期分類、患者の希望や心身の状態などを勘案して決定される。「肺癌診療ガイドライン」(日本肺癌学会編)には、非小細胞肺がん、小細胞肺がんが別項で扱われ、各臨床病期において推奨される治療法の樹形図が示されており、これらを参考に治療が進められる。[渡邊清高]
外科療法(手術)
手術は非小細胞肺がんの標準的な治療法であり、臨床病期期~期の一部に対して行われる。肺葉切除術に、縦隔リンパ節郭清(かくせい)(リンパ節の切除)を加える術式が標準的である。術後再発は局所よりも遠隔転移が多いため、期~期の一部に対しては原則として術後補助化学療法が施行される。ただしこれらの手術施行の可否には、呼吸機能、心機能をはじめとする術前の全身状態が大きく影響するため、個々の患者ごとに慎重に適応が検討される。
 小細胞肺がんは、切除可能な早期に発見されることはまれである。臨床病期期の全身状態が良好な症例に対して、術後の抗がん剤治療(シスプラチン+エトポシド併用療法)の有用性が報告されている。
(1)肺葉切除術
根治を前提に、がんの大きさや広がり、発生部位、呼吸機能、心機能を含む全身状態、手術に伴う負担、術後の影響などを考慮し、切除範囲が決定される。
 肺は大きく右肺と左肺に分かれ、さらに右肺は上葉、中葉、下葉に、左肺は上葉、下葉に分かれる。通常はがんが存在する肺葉に限定して切除する肺葉切除術が選択される。
 患者の体力が手術に耐えられない場合、あるいは早期発見の場合には肺葉の一部のみを切除する縮小手術が選択されることもある。縮小手術には、がんのある肺区域のみを切除する区域切除と、がんのある一部分のみを切除する部分切除(楔状(けつじょう)切除)がある。
(2)リンパ節郭清
日本においては、切除可能な非小細胞肺がんに対しては、がんの切除範囲周辺の肺門縦隔リンパ節についても同時に摘出(郭清)するのが一般的である。摘出したリンパ節の転移の有無により、手術後の薬物療法や放射線療法の追加が決定される。
(3)胸腔鏡下手術
近年では、小さい手術創から小型のビデオカメラと光源、手術器具を胸腔内に挿入して切除を行う胸腔鏡下手術が選択されることが増えてきている。臓器の切除範囲とリンパ節郭清の範囲、全身状態などを考慮し、適応が検討される。開胸による手術に比べ術創が小さく、術後の痛みが少なく、術後の回復や呼吸機能への影響が小さいことが利点としてあげられる。一方でリンパ節郭清や再建技術のむずかしさから、開胸手術より合併症の発生率がやや高くなる可能性が指摘されている。[渡邊清高]
放射線療法
体外から高エネルギーのX線を照射してがん細胞を死滅させる治療である。根治を目的にしたものと、骨や脳への転移によっておこる疼痛(とうつう)(痛み)などの症状を緩和する目的で行われるものに分けられる。
 非小細胞肺がんでは、併存疾患などの医学的理由で手術ができない期および薬物療法が非適応の期に対して、根治を目ざした放射線照射が行われる。健常部位の被曝による肺障害を避ける意味でも、体幹部定位放射線照射など、線量の集中性を高める高精度照射技術が向上してきている。
 小細胞肺がんの限局型に対しては、脳転移の予防を目的とした予防的全脳照射が行われるほか、薬物療法と併用する「化学放射線療法」が生存率を改善するとの報告もある。
 肺がんの脳転移、骨転移に対しては、痛みの緩和や骨折予防を目的とした「緩和的放射線療法」が行われ、生存期間の延長やQOL維持に寄与している。[渡邊清高]
薬物療法
外科療法や放射線療法は、がんが発生した局所に対しての治療効果を期待して行われるが、抗がん剤による治療は身体の広い範囲のがん細胞を攻撃する全身療法である。根治的な手術に引き続いて、潜在的な微小転移に対する治療を行うことにより将来の再発を予防する目的で行われたり(術後補助化学療法)、根治はむずかしいものの、症状緩和や生存期間の延長、QOLの維持・向上を目的として行われる(緩和的薬物療法)。非小細胞肺がんでは病期に応じて手術や放射線療法と組み合わせたり、単独での薬物療法が行われる。また、一般に遠隔転移をきたしやすく悪性度の高い小細胞肺がんに対しても、抗がん剤の治療効果は比較的高く、殺細胞性の抗がん剤を用いた薬物療法が治療の主体となることが多い。限局型の小細胞肺がんに対しては、抗がん剤と放射線を併用した治療(化学放射線療法)が行われる。
(1)殺細胞性抗がん剤(抗がん剤治療)
がん細胞が増殖していく過程に作用したり、がん細胞の分裂を阻害したりすることで、がん細胞の増殖を抑える薬剤である。細胞分裂が盛んな正常細胞にも作用するため、血液毒性(白血球・好中球の減少、貧血、血小板減少など)、倦怠(けんたい)感、嘔気(おうき)・嘔吐(おうと)、粘膜炎や口内炎などの粘膜症状、下痢などさまざまな副作用が発現する。
 非小細胞肺がんに対して行われる抗がん剤治療として、手術前に薬物療法を行うことがあり、臨床病期A期の術前にプラチナ製剤を含む薬物療法を行うことで、プラチナ製剤を含まない薬物療法より生存期間の延長が期待できる。一方、手術後の薬物療法は、術後の微小な残存病変による将来の再発や遠隔転移を防ぐことにより、治療効果をさらに高め、生存期間の延長を目的として行われる。外科療法後の術後補助化学療法としては、術後の病理病期がA期で腫瘍径2~3センチメートルおよびB期に対してはテガフール・ウラシル配合剤(UFT)療法が検討される。術後病理病期A期の完全切除例に対してはシスプラチン(CDDP)併用化学療法で生存率の改善が見込まれることから、適応の患者には推奨された治療となっている。一方、完全切除による手術の実施が困難な臨床病期A・B期に対しては、胸部放射線療法と併用する化学放射線療法が治療の第一選択である。この際には、プラチナ製剤と殺細胞性の抗がん剤の併用による治療(カルボプラチン+パクリタキセル併用療法、シスプラチン+ドセタキセル併用療法、シスプラチン+ビノレルビン併用療法など)が行われる。
 小細胞肺がんは、限局型の期で手術が可能な場合は、シスプラチン+エトポシド併用療法が術後化学療法として行われる。期の手術不能症例は化学放射線療法の対象となる。進展型に対しては、シスプラチン+イリノテカン併用療法の抗がん剤単独治療が標準治療となるが、副作用や年齢などに応じて、シスプラチン+エトポシド併用療法、カルボプラチン+エトポシド併用療法など、使用する抗がん剤の選択がなされる。
(2)分子標的治療薬
がんの増殖に関与する特定の分子を標的にして、その働きを阻害することで治療効果を発揮する薬剤である。切除不能な進行および再発がんのうち、おもに非小細胞肺がんの非扁平上皮がん(腺がんなど)の治療に使用される。特定の遺伝子変異などを標的にするため、効果は個々のがんの特徴に左右される。このため組織型が非小細胞肺がんの非扁平上皮がんの場合は、治療開始前に遺伝子変異の有無の確認が必須(ひっす)となる。手順として、非扁平上皮がんでは、がんの増殖に関わるEGFR遺伝子変異およびALK融合遺伝子陽性の有無、ROS1融合遺伝子陽性の有無を確認し、全身状態や年齢を考慮したうえで一次治療に使用する薬剤が選択される。EGFR遺伝子変異を認めた場合にはEGFRチロシンキナーゼ阻害薬であるゲフィチニブ、エルロチニブ、アファチニブによる治療効果が期待できる。ALK融合遺伝子陽性の場合はALKチロシンキナーゼ阻害薬であるアレクチニブ、クリゾチニブ、セリチニブを、ROS1融合遺伝子陽性にはROS1チロシンキナーゼ阻害作用をあわせもつクリゾチニブを使用することで効果が期待できる。また、血管内皮増殖因子VEGFを阻害する作用を有するベバシズマブやラムシルマブを抗がん薬に併用することもある。BRAF遺伝子変異を有する場合にはダブラフェニブ+トラメチニブ併用療法が行われることがある。
 一次治療の効果が減弱したり、副作用で薬剤の使用を中止した場合でも、全身状態が良好な患者については二次、三次治療を行うことで、予後やQOLの改善につながる。この際には、一次治療と異なる薬剤や組合せが選択肢となる。臨床試験の結果からは、ドセタキセル、ペメトレキセド、エルロチニブに二次治療薬としての有効性が示されている。
 一方、扁平上皮がんにおいては、EGFR遺伝子変異、ALK融合遺伝子陽性、ROS1融合遺伝子陽性、BRAF遺伝子変異の有無によって、それぞれのキナーゼ阻害薬による分子標的治療の可能性が検討される。
(3)免疫チェックポイント阻害薬
2015年には、非小細胞肺がんにおいて免疫チェックポイント阻害薬のニボルマブ(オプジーボ)が、引き続いてペムブロリズマブ(キイトルーダ)、アテゾリズマブ(テセントリク)が承認された。がん細胞は、人体の免疫機構(身体から異物を排除しようとする機能)にブレーキをかけ、免疫機構から逃避することで増殖していくが、免疫チェックポイント阻害薬はそのブレーキ機構が働かないように作用することで、本来の免疫作用を回復させ、がんを排除させようとする薬剤である。進行小細胞肺がんの二次治療において、標準治療のドセタキセルと比較した試験では、扁平上皮がんおよび腺がんの生存率を有意に改善する結果が得られている。一方で、発現頻度は低いが、間質性肺炎、甲状腺機能異常、劇症型糖尿病、重症筋無力症など免疫関連の有害事象(副作用)が確認されており、薬価も高額である。日本肺癌学会は、免疫チェックポイント阻害薬の有用性や安全性は全身状態が良好な患者を対象にした臨床試験の結果であり、患者の年齢等にも配慮し、安易な使用を控えるよう緊急声明を出している(2015年12月18日)。これらを背景として、免疫チェックポイント阻害薬の効果を予測するための検討や、殺細胞性の抗がん剤を併用した治療についての臨床試験が行われるなど、新たな治療方法の開発が精力的に行われている。また2018年には同時化学放射線療法後のデュルバルマブ(イミフィンジ)による地固め療法が新たに承認された。[渡邊清高]

経過・予後

診断・治療後の禁煙と禁煙の継続は原則である。また、治療後間もない時期は肺炎をおこしやすく、急な発熱や息苦しさが出現したときには早めの受診が勧められる。
 治療後の経過観察は5年が一つの目安となる。受診や検査の間隔は肺がんの進行度や治療内容によって異なるが、当初はおおむね1~3か月ごと、病状が安定したら半年~1年ごとに定期検査を受け、再発の有無などを確認する。定期通院時には問診・診察のほか、血液検査、尿検査、胸部X線検査、その他必要に応じてCT・MRI検査、骨シンチグラフィなどが行われる。
 全国がんセンター協議会の調査による生存率をみると(2018年集計)、2007~2009年に肺がんの治療を受けた患者の5年相対生存率は、臨床病期期で81.8%、期で48.4%、期で21.2%、期で4.5%となっている。ただし、現在発表されているこの成績は、約10年前の診断および治療による結果であり、現在の治療成績はより改善していると考えられる。[渡邊清高]

その他


全国がん遺伝子診断ネットワーク(SCRUM-JAPAN)
2002年に日本で発売された分子標的治療薬ゲフィチニブ(イレッサ)の登場を契機に、肺がんの原因遺伝子異常が次々に判明している。日本人の肺腺がん患者の4~5割にみられるEGFR遺伝子の変異により、細胞増殖シグナル経路が持続的に活性化され、発がんに関与していることが明らかになり、そのメカニズムを治療標的として逆に利用することが分子標的治療の背景になっている。EGFRチロシンキナーゼ阻害薬であるゲフィチニブにより増殖経路が抑制されることが明らかとなって以降、ALK融合遺伝子、ROS1融合遺伝子のほか、RET融合遺伝子、BRAF遺伝子変異、HER2遺伝子変異、MET遺伝子変異と、肺がんの原因となる遺伝子異常が次々に判明し、各遺伝子異常への効果が期待される薬剤の開発が進んでいる。一方で、それぞれの遺伝子異常をもつ患者は限られるため、治療効果が期待できる遺伝子変異と治療効果を評価検証するための登録の枠組みが必要となる。肺がんの発生に関連する遺伝子異常を効率よくスクリーニングし、治療効果が期待できる患者が当該の治験や臨床試験に参加しやすくなることを目的に立ち上げられたシステムとして、2013年より「全国肺がん遺伝子診断ネットワーク(LC-SCRUM-Japan)」が始動し、2015年には大腸がんの遺伝子スクリーニングネットワークと統合し、「SCRUM-JAPAN」として稼働している。[渡邊清高]
呼吸リハビリテーション
おもに肺の切除手術を行う際に、治療に伴う合併症を予防し、後遺症を抑えて術後回復や早期の社会復帰を図ることを目ざして、手術前から「呼吸リハビリテーション」が開始される。開胸による手術では、痛みや麻酔の影響で呼吸が浅くなり、排痰(痰の排出)が悪くなり、肺炎をおこす可能性が高くなる。そのために、手術前から腹式呼吸や深呼吸、排痰方法を練習することで、術後でもスムーズに痰を排出できるようになる。喫煙者ではとくに痰の量が多いため、早期の禁煙が重要である。術後は早期の離床や体位変換に加え、歩行や呼吸訓練などのリハビリテーションが積極的に行われる。
 また、術後の痛みが浅い呼吸の原因になる可能性があるため、鎮痛薬による疼痛コントロールも積極的に行われる。
 このように、術前から継続的に行われる呼吸リハビリテーションにより、効果的な排痰や呼吸方法に慣れるとともに、筋力や持久力をつけることができる。[渡邊清高]
『日本臨床腫瘍学会監修『入門腫瘍内科学』改訂第2版(2015・篠原出版新社) ▽日本肺癌学会編『EBMの手法による肺癌診療ガイドライン2016年版』第4版(2016・金原出版) ▽国立がん研究センターがん対策情報センター『がん登録・統計 がん情報サービス』 http://ganjoho.jp/reg_stat/index.html ▽国立がん研究センターがん対策情報センター『がん診療連携拠点病院院内がん登録 2015年全国集計報告書(2017)』 https://ganjoho.jp/data/reg_stat/statistics/brochure/2015_report.pdf ▽全国がんセンター協議会『全がん協生存率調査』 http://www.zengankyo.ncc.go.jp/』

出典 小学館 日本大百科全書(ニッポニカ)日本大百科全書(ニッポニカ)について 情報 | 凡例

今日のキーワード

統合型リゾート(IR)

Integrated Resortの略で、カジノや劇場、ホテルなどが一体となった施設。国会の超党派議員が提出したカジノ解禁法案はIRの整備を後押しする基本法案で、2014年に趣旨説明と質疑が行われたも...

続きを読む

コトバンク for iPhone

コトバンク for Android

肺がんの関連情報